1. Pared abdominal
De superficial a profundo: piel, tejido celular subcutáneo (fascia superficial de Camper -grasa- y Scarpa -membranosa-), y tres planos musculares que de lateral a medial se continúan en aponeurosis:
| Músculo | Origen | Inserción | Dirección de fibras | Aponeurosis |
|---|---|---|---|---|
| Oblicuo externo (mayor) | Cara externa de las 8 últimas costillas | Labio externo de la cresta ilíaca, espina del pubis y línea alba | Oblicuas hacia abajo y medial (“manos en los bolsillos”) | Parte de la vaina de los rectos; su borde inferior forma el ligamento inguinal |
| Oblicuo interno (menor) | Fascia toracolumbar, cresta ilíaca y mitad lateral del ligamento inguinal | Borde inferior de las 3-4 últimas costillas, línea alba y cresta del pubis (tendón conjunto) | Perpendiculares al oblicuo externo | Se divide en dos hojas para envolver al recto (por encima del arco de Douglas) |
| Transverso del abdomen | Cara interna de los 6 últimos cartílagos costales, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y tercio lateral del ligamento inguinal | Línea alba y cresta del pubis (tendón conjunto, junto con el oblicuo interno) | Horizontales | Contribuye a la vaina posterior solo por encima de la línea arcuata |
| Recto del abdomen | Cresta del pubis y sínfisis púbica | Apéndice xifoides y cartílagos costales 5.º a 7.º | Verticales, con 3-4 intersecciones tendinosas | Contenido en la vaina de los rectos |
Los tres músculos anchos están inervados por los nervios intercostales inferiores (T7-T11), el subcostal (T12), el iliohipogástrico y el ilioinguinal (L1); el recto, por los seis últimos intercostales. La irrigación proviene de las arterias epigástricas superior (rama terminal de la mamaria interna) e inferior (rama de la ilíaca externa), que se anastomosan dentro de la vaina del recto y constituyen una vía colateral entre subclavia e ilíaca.
Perla clínica: la arteria epigástrica inferior nace de la ilíaca externa justo por encima del ligamento inguinal y asciende por detrás del recto. No es un dato anatómico decorativo: es la referencia que separa la hernia directa de la indirecta, la estructura que se lesiona al colocar un trócar lateral bajo sin transiluminar, y el pedículo del colgajo de recto abdominal.
Concepto de alto rendimiento: por debajo de la línea arcuata de Douglas (a mitad de camino entre ombligo y pubis), las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso pasan íntegramente por delante del recto, dejando por detrás solo la fascia transversalis. Explica por qué las hernias incisionales infraumbilicales bajas se comportan distinto y por qué en cirugía de pared (Rives-Stoppa) el plano retromuscular se maneja diferente por encima y por debajo de esta línea.
La línea alba es la fusión de las aponeurosis de ambos lados en la línea media; avascular y relativamente débil — sitio de elección de la incisión mediana (sangra poco) pero también de mayor riesgo de eventración. Ver Bases de Cirugía General y Hernias y Eventraciones.
Región inguinocrural
Concentra la mayor parte de los puntos débiles herniarios de la pared abdominal.
- Conducto inguinal: trayecto oblicuo de ~4 cm entre el anillo inguinal profundo (fascia transversalis, lateral a los vasos epigástricos inferiores) y el anillo inguinal superficial (aponeurosis del oblicuo externo, medial a esos vasos). Contiene el cordón espermático (o el ligamento redondo en la mujer).
- Triángulo de Hesselbach: vasos epigástricos inferiores (lateral), borde lateral del recto (medial), ligamento inguinal (inferior) — sitio de salida de las hernias directas.
- Conducto femoral: bajo el ligamento inguinal, medial a la vena femoral. Su rigidez anatómica explica el mayor riesgo relativo de estrangulación de las hernias femorales.
- Fositas inguinales: vistas desde el peritoneo, los repliegues umbilicales delimitan tres depresiones a cada lado — la externa (lateral a los vasos epigástricos, corresponde al anillo inguinal profundo: por ahí sale la hernia indirecta), la media (entre los vasos epigástricos y el repliegue umbilical medial, dentro del triángulo de Hesselbach: por ahí sale la directa) y la interna (medial al repliegue umbilical medial, muy resistente: por ahí sale la rara hernia supravesical).
- Nervios de la región: el ilioinguinal (L1) recorre el conducto inguinal por delante del cordón y da sensibilidad a la raíz del pene o el labio mayor y la cara medial del muslo; el iliohipogástrico (L1) inerva la piel suprapúbica; y la rama genital del genitofemoral (L1-L2) acompaña al cordón, lleva el reflejo cremastérico y da sensibilidad escrotal o labial. Los tres son los que se lesionan en la herniorrafia (ver Hernias y Eventraciones).
Perla clínica: la relación de los vasos epigástricos inferiores con el defecto herniario es la clave diagnóstica diferencial — medial a ellos = hernia directa (adquirida); lateral a ellos = hernia indirecta (congénita, conducto peritoneo-vaginal persistente). Ver Hernias y Eventraciones.
2. Peritoneo y espacios peritoneales
La cavidad peritoneal se divide, por la inserción del mesocolon transverso, en un compartimento supramesocólico y uno inframesocólico — división que explica la topografía de colecciones líquidas y diseminación de infecciones intraabdominales.
Supramesocólico: la transcavidad de los epiplones (saco menor) se comunica con el resto de la cavidad únicamente por el hiato de Winslow (vena porta/pedículo hepático por delante, cava inferior por detrás) — una colección aislada ahí (ej. pancreatitis aguda) puede pasar inadvertida. Los espacios subfrénicos (derecho e izquierdo) y el espacio hepatorrenal (de Morrison), entre hígado y riñón derecho, es el punto más declive de la cavidad peritoneal en decúbito supino — ventana de referencia del FAST (ver Trauma / ATLS). El espacio esplenorrenal es su equivalente izquierdo.
Inframesocólico: dividido por la raíz del mesenterio del intestino delgado — oblícua, de superior izquierda a inferior derecha — en espacio derecho e izquierdo, continuándose con las correderas parietocólicas y el fondo de saco de Douglas (rectovesical en el hombre, rectouterino en la mujer): el punto más declive en bipedestación, y por eso el sitio habitual de colecciones purulentas o hemáticas pélvicas — el absceso pélvico post-apendicectomía es el ejemplo típico.
Concepto clave: esta disposición explica por dónde "camina" el líquido libre — en decúbito supino se acumula en Morrison y la pelvis; en bipedestación, en el Douglas. Es la base anatómica de la búsqueda sistemática de líquido libre en la ecografía FAST (saco pericárdico, Morrison, espacio esplenorrenal, Douglas).
3. Vía biliar y triángulo de Calot
La vesícula biliar se ubica en la fosa cística, entre el lóbulo hepático derecho y el segmento IV. El conducto cístico se une al hepático común para formar el colédoco.
Trampa de examen: el triángulo de Calot (hepatocístico) está delimitado por el conducto cístico (inferior), el conducto hepático común (medial) y el borde inferior del hígado (superior) — no por la arteria cística, un error común. Dentro de este triángulo transcurre la arteria cística, rama habitual de la arteria hepática derecha. Su disección cuidadosa y la identificación clara de sus tres límites ("visión crítica de seguridad" de Strasberg) antes de clipar y seccionar es la maniobra que previene la lesión iatrogénica de la vía biliar principal — la complicación grave más temida de la colecistectomía laparoscópica. Ver Patología Biliar.
4. Anatomía hepática segmentaria (Couinaud)
La descripción clásica en "lóbulo derecho e izquierdo" es insuficiente para la cirugía hepática moderna, porque no corresponde a la distribución vascular real. Couinaud describió 8 segmentos independientes, cada uno con su propia rama portal, arterial y biliar, y su propio drenaje venoso — permitiendo resecciones anatómicas sin comprometer segmentos vecinos.
Principio organizador: las tres venas suprahepáticas dividen el hígado en 4 sectores verticales; el plano transversal por las bifurcaciones portales lo divide en mitad superior e inferior — de esa intersección resultan los 8 segmentos.
| Segmento | Ubicación general |
|---|---|
| I | Lóbulo caudado (Spiegel) — único con drenaje venoso directo a la cava inferior |
| II, III | Lóbulo izquierdo "clásico" |
| IV (a/b) | Segmento cuadrado, entre fosa vesicular y ligamento falciforme |
| V, VIII | Sector anterior del lóbulo derecho |
| VI, VII | Sector posterior del lóbulo derecho |
Concepto de alto rendimiento: la segmentación de Couinaud permite hablar de hepatectomía derecha (V-VIII), izquierda (II-IV) o segmentectomías aisladas, respetando los pedículos propios de cada segmento — indispensable en cirugía de metástasis hepáticas, hepatocarcinoma y trasplante. Desarrollado en profundidad en Anatomía Hepática e Hipertensión Portal.
5. Esqueleto torácico y diafragma
12 pares de costillas, esternón (manubrio, cuerpo, xifoides) y columna dorsal. Costillas 1-7: verdaderas (articulación directa); 8-10: falsas (cartílago costal superior); 11-12: flotantes.
La línea mamilar se sitúa en el 4º espacio intercostal — referencia clásica para toracostomía, aunque el pliegue inframamario (5º-6º espacio) es más seguro, dado que el diafragma puede ascender hasta ese nivel en espiración completa. El diafragma tiene tres orificios: hiato aórtico (T12, por donde pasan también el conducto torácico y la vena ácigos), hiato esofágico (T10, con los nervios vagos) y foramen de la vena cava (T8).
El paquete vasculonervioso intercostal
Cada espacio intercostal aloja, en el surco subcostal —una canaleta en el borde inferior de cada costilla, protegida por el reborde óseo—, un paquete con una disposición constante de arriba abajo: vena, arteria y nervio (regla nemotécnica VAN). Las arterias intercostales posteriores nacen de la aorta torácica; las anteriores, de la mamaria interna.
Concepto de alto rendimiento: por eso toda punción torácica se hace rasando el borde SUPERIOR de la costilla INFERIOR del espacio elegido — ahí no hay nada. Rasar el borde inferior de la costilla superior es entrar directamente sobre la arteria intercostal. Es el fundamento anatómico de la toracocentesis, del tubo de tórax y del bloqueo intercostal por igual (ver Trauma / ATLS y Pared Torácica y Pleura).
Triángulo de seguridad para el drenaje pleural: borde lateral del pectoral mayor por delante, borde anterior del dorsal ancho por detrás, y una línea horizontal a la altura del pezón por debajo, con el vértice en la axila. Dentro de ese triángulo la pared es delgada, no hay masa muscular gruesa que atravesar y se está por encima del diafragma incluso en espiración completa.
El mediastino
Es el compartimento medio del tórax, entre ambas pleuras mediastínicas, del opérculo torácico al diafragma. La división quirúrgica clásica lo separa en:
| Compartimento | Contenido | Relevancia quirúrgica |
|---|---|---|
| Superior | Cayado aórtico y sus ramas, troncos venosos braquiocefálicos y cava superior, tráquea, esófago, conducto torácico, timo, nervios vagos y frénicos | Vía de acceso de la mediastinitis descendente desde el cuello |
| Anterior | Timo, grasa, ganglios | Sede de los tumores tímicos y de la mayoría de las masas mediastínicas anteriores |
| Medio | Corazón y pericardio, grandes vasos, bifurcación traqueal, nervios frénicos | Es el compartimento del taponamiento cardíaco y de la ventana pericárdica |
| Posterior | Esófago, aorta descendente, venas ácigos y hemiácigos, conducto torácico, cadena simpática | Es la vía del quilotórax y el sitio de la perforación esofágica |
El pericardio es un saco fibroseroso poco distensible en agudo: por eso 100-200 mL de sangre acumulados rápidamente bastan para restringir el llenado diastólico y producir taponamiento, mientras que un derrame crónico de un litro puede tolerarse. Su irrigación e inervación vienen del nervio frénico, que lo recorre lateralmente — dato a respetar en la ventana pericárdica.
Trampa de examen: fracturas de costillas inferiores o heridas bajo la línea mamilar pueden lesionar vísceras abdominales, precisamente porque el diafragma asciende hasta el 4º espacio intercostal en espiración. Todo trauma torácico bajo es, hasta probar lo contrario, también trauma abdominal. Ver Trauma / ATLS y Pared Torácica y Pleura.
6. Bazo, páncreas y apéndice: la anatomía que se opera
Bazo. Es el órgano más frecuentemente lesionado en el trauma abdominal cerrado. Ocupa el hipocondrio izquierdo entre la 9.ª y la 11.ª costilla —de ahí que una fractura costal baja izquierda obligue a buscarlo—, sostenido por los ligamentos gastroesplénico (con los vasos cortos) y esplenorrenal (con el pedículo esplénico). Su irrigación viene de la arteria esplénica, rama del tronco celíaco, de trayecto tortuoso por el borde superior del páncreas; la vena esplénica corre por detrás del páncreas y se une a la mesentérica superior para formar la porta. El espacio esplenorrenal es una de las ventanas del FAST.
Páncreas. Retroperitoneal salvo la cola, se divide en cabeza —abrazada por el marco duodenal—, proceso unciforme, cuello, cuerpo y cola. Su relación con los vasos define su cirugía: la arteria y vena mesentéricas superiores pasan por detrás del cuello y por delante del proceso unciforme, y el colédoco intrapancreático atraviesa la cabeza para desembocar con el Wirsung en la papila de Vater. Ver Patología Biliar.
Trampa de examen: el páncreas es retroperitoneal, y por eso su lesión traumática no da hemoperitoneo y el FAST puede ser normal. Las lesiones pancreáticas y duodenales son las que con más frecuencia se diagnostican tarde en el trauma abdominal.
Ciego y apéndice. El apéndice nace del ciego en la confluencia de las tres tenias del colon — la taenia libera es la guía que lleva a su base cuando no se lo encuentra en el quirófano. Su base es constante; la punta es muy variable: retrocecal (la más frecuente, hasta 65 %, y la que da presentaciones atípicas con dolor lumbar y menos defensa), pélvica (dolor hipogástrico, síntomas urinarios o rectales), subcecal, preileal o retroileal. El punto de McBurney —unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha— marca la proyección de la base apendicular. Irrigación: arteria apendicular, rama de la ileocólica, que corre por el borde libre del mesoapéndice.
7. El retroperitoneo
El espacio retroperitoneal es "el punto ciego" de la evaluación del trauma abdominal: ni el FAST ni el lavado peritoneal diagnóstico lo alcanzan. Se divide en tres zonas, y la zona determina la conducta ante un hematoma hallado en una laparotomía por trauma:
| Zona | Contenido | Hematoma en trauma cerrado |
|---|---|---|
| I — Central | Aorta y cava, tronco celíaco y mesentéricas, duodeno, páncreas | Siempre se explora, sea el trauma cerrado o penetrante: la lesión vascular mayor o duodenopancreática no se puede pasar por alto |
| II — Lateral o perirrenal | Riñones, uréteres, glándulas suprarrenales, colon ascendente y descendente en su cara posterior | No se explora si es estable y no expansivo, en trauma cerrado: abrirlo suele destaponar y terminar en nefrectomía evitable |
| III — Pélvica | Vasos ilíacos, plexo venoso presacro, recto, vejiga | No se explora en trauma cerrado: el sangrado del plexo presacro no se controla quirúrgicamente y se maneja con faja pélvica, empaquetamiento y angioembolización |
8. Grandes vasos abdominales
La aorta abdominal ingresa por el hiato aórtico (T12) y se bifurca en las ilíacas comunes (~L4). Sus tres ramas viscerales impares anteriores:
| Rama | Nivel | Territorio |
|---|---|---|
| Tronco celíaco | T12-L1 | Estómago, hígado, bazo, duodeno proximal y páncreas, a través de sus tres ramas: hepática común, esplénica y gástrica izquierda |
| Mesentérica superior | L1 | Duodeno distal, yeyuno, íleon, colon derecho y transverso |
| Mesentérica inferior | L3 | Colon izquierdo, sigmoides, recto superior |
Perla clínica: las zonas de transición vascular (unión celíaco/mesentérica superior en el ángulo duodenal; unión mesentérica superior/inferior en el ángulo esplénico del colon) tienen menor reserva colateral y son las más vulnerables a la isquemia en bajo flujo — el ángulo esplénico ("punto de Griffiths") es el sitio más frecuente de colitis isquémica.
La vena cava inferior se forma por la unión de las venas ilíacas comunes (L5), asciende por el retroperitoneo derecho, atraviesa el diafragma en T8, e íntimamente relacionada con la cara posterior del hígado (recibe las venas suprahepáticas) — relación crítica en cirugía hepática mayor y trasplante.
9. Anatomía del recto y canal anal
Indispensable para la Patología Anal Benigna. La línea pectínea (dentada) marca el límite embriológico entre endodermo (intestino posterior, por encima) y ectodermo (proctodeo, por debajo), con un cambio completo de epitelio, inervación y drenaje:
| Por encima de la línea pectínea | Por debajo de la línea pectínea | |
|---|---|---|
| Epitelio | Cilíndrico (mucosa rectal) | Escamoso (anodermo) |
| Inervación | Autonómica (visceral, insensible al dolor agudo) | Somática (nervio pudendo, dolor agudo) |
| Drenaje venoso | Sistema porta (mesentérica inferior) | Sistema cava (pudenda interna) |
| Drenaje linfático | Ganglios ilíacos internos | Ganglios inguinales |
Concepto de alto rendimiento: esta división explica por qué las hemorroides internas (por encima de la línea pectínea) son indoloras incluso cuando sangran o prolapsan, mientras que las hemorroides externas (por debajo) son intensamente dolorosas cuando se trombosan — la clave está en el tipo de inervación de cada territorio, no en el tamaño de la lesión.
Los espacios perianales explican la clasificación de los abscesos anorrectales (ver Patología Anal Benigna). El espacio perianal rodea el margen anal, subcutáneo y superficial. El interesfinteriano queda entre el esfínter interno y el externo, y es donde asientan las glándulas anales cuya infección origina toda la enfermedad criptoglandular. La fosa isquiorrectal, a cada lado del conducto anal, es amplia y está llena de grasa: aloja abscesos voluminosos con pocos signos externos, y ambas se comunican por detrás a través del espacio postanal profundo, lo que permite el absceso "en herradura". El espacio supraelevador, por encima del elevador del ano, es el más profundo y el que más se confunde con patología pélvica.
El aparato esfinteriano: esfínter anal interno (músculo liso, involuntario, continuación de la capa circular del recto, tono de reposo) y esfínter anal externo (músculo estriado, voluntario, nervio pudendo), rodeados por el músculo puborrectal (elevador del ano), que mantiene el ángulo anorrectal y contribuye a la continencia.
10. Puntos clave para el examen
- Bajo la línea arcuata de Douglas, la vaina posterior del recto desaparece (solo fascia transversalis) — relevante en cirugía de pared abdominal baja.
- Triángulo de Hesselbach (medial a los vasos epigástricos inferiores): hernias directas; lateral a esos vasos: indirectas.
- La hernia femoral tiene el mayor riesgo de estrangulación por la rigidez de su anillo.
- El espacio de Morrison es el punto más declive en decúbito supino (clave del FAST); el Douglas lo es en bipedestación.
- La transcavidad de los epiplones solo se comunica con el resto del peritoneo por el hiato de Winslow — explica colecciones "aisladas" en pancreatitis.
- El triángulo de Calot: cístico, hepático común y borde hepático inferior — no la arteria cística, que transcurre dentro.
- La segmentación de Couinaud (8 segmentos, vascularización propia) es la base de la cirugía hepática anatómica moderna.
- El segmento I (caudado) es el único con drenaje venoso directo a la cava inferior.
- El diafragma puede ascender hasta el 4º espacio intercostal en espiración: todo trauma torácico bajo debe considerarse también trauma abdominal.
- El ángulo esplénico del colon (punto de Griffiths) es la zona de menor reserva colateral y el sitio más frecuente de colitis isquémica.
- La línea pectínea separa territorios con inervación y drenaje distintos — explica por qué las hemorroides internas son indoloras y las externas trombosadas, muy dolorosas.