Hernias y Eventraciones

1. Conceptos fundamentales

Una hernia es la protrusión, permanente o intermitente, de una víscera o tejido intraabdominal a través de un punto débil —congénito o adquirido— de la pared que normalmente lo contiene. El contenido sale siempre recubierto por peritoneo parietal (el saco):

Toda hernia se describe con cuatro elementos: continente (el defecto de la pared), saco (divertículo de peritoneo parietal, con cuello/cuerpo/fondo), contenido (casi siempre epiplón o intestino delgado) y cubiertas (los planos por fuera del saco).

Clasificación clínica según reductibilidad

También se clasifican en simples (sin episodios agudos previos) o complicadas (con antecedente de atascamiento/estrangulación).

Formas anatomoclínicas especiales: hernia por deslizamiento (una víscera retroperitoneal parcial forma parte de la pared del saco, ver sección 7); hernia de Richter (se estrangula solo el borde antimesentérico del intestino, no toda la circunferencia: puede haber isquemia de esa porción de pared sin obstrucción del tránsito, y de ahí el riesgo de subdiagnóstico); hernia de Littré (saco con divertículo de Meckel); hernia de Amyand (saco inguinal con apéndice cecal); hernia de Garengeot (misma situación, saco crural).

2. Anatomía quirúrgica de la región inguinocrural

Pared anterolateral. De superficial a profundo: piel y tejido celular subcutáneo; oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen —el oblicuo menor y el transverso aportan las fibras que constituyen, en el hombre, el músculo cremáster, que envuelve al cordón espermático y al propio saco herniario—; fascia transversalis, reforzada medialmente por el tendón conjunto; y peritoneo. En la línea media los rectos están envueltos por su vaina y separados por la línea alba, cuya disrupción da la diástasis de rectos (sección 11) y las hernias epigástricas (sección 9).

Canal inguinal: trayecto oblicuo de 4-5 cm entre el anillo inguinal profundo (fascia transversalis, lateral a los vasos epigástricos inferiores) y el superficial (aponeurosis del oblicuo mayor). Contiene el cordón espermático (o el ligamento redondo en la mujer).

Cuadrilátero de Fruchaud: zona de debilidad real donde se originan todas las hernias inguinocrurales. Está delimitado por una línea horizontal que pasa por debajo de ambas espinas ilíacas anterosuperiores (arriba), otra por la base de ambas espinas púbicas (abajo), y dos líneas perpendiculares a ellas —1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y 1 cm por fuera de la línea media— a los lados. El orificio miopectíneo dentro de él está dividido por el tracto ileopúbico/ligamento inguinal: por encima, espacio inguinoabdominal (inguinales); por debajo, espacio inguinocrural (femoral). El triángulo de Hesselbach —vasos epigástricos inferiores por fuera, borde lateral del recto (línea semilunar de Spiegel) por dentro, ligamento inguinal por debajo— es una subregión de la pared posterior del canal, y el origen de toda hernia directa.

Canal femoral: bajo el ligamento inguinal, medial a la vena femoral. El anillo femoral: ligamento inguinal (anterior), ligamento de Cooper —engrosamiento perióstico sobre la rama superior del pubis— (posterior), vena femoral (lateral), ligamento de Gimbernat (medial). Es un espacio virtual, normalmente ocupado por tejido linfograso (ganglio de Cloquet), de bordes rígidos e inextensibles: esa rigidez explica el mayor riesgo de estrangulación de la hernia femoral. La corona mortis (anastomosis vascular entre obturatrices y epigástricos inferiores, variable, cruza tras el ligamento de Cooper) puede sangrar gravemente si se lesiona al reparar.

3. Etiopatogenia y factores de riesgo

Desequilibrio entre resistencia de la pared (colágeno, tono muscular, fascia) y fuerzas que aumentan la presión intraabdominal. La alteración del colágeno —menor proporción de tipo I respecto del III, con enzimas de reciclaje menos eficientes— es un elemento causal central más que un simple factor asociado, tanto por envejecimiento como por tabaquismo. En congénitas: persistencia del conducto peritoneovaginal — total da hernia indirecta congénita, parcial da hidrocele comunicante.

4. Clasificación general

Nyhus (la más usada en la práctica):

Gilbert, orientada al hallazgo intraoperatorio y al tamaño del anillo y del defecto:

5. Hernia inguinal

La más frecuente de la pared abdominal (~75%). Se subdivide según la relación del saco con los vasos epigástricos inferiores:

Clínica: tumoración inguinal(-escrotal/-labial) que aumenta con esfuerzo/tos/bipedestación y se reduce en reposo o decúbito; con frecuencia asintomática o con molestia sorda local — alrededor de un tercio se detecta como hallazgo de un examen de rutina. Exploración de pie y con Valsalva, invaginando el escroto hacia el anillo superficial. Maniobras semiológicas (valor orientativo): Landivar (ocluir anillo profundo, tos — no reaparece = indirecta), Andrews (dedo siguiendo el cordón — punta = indirecta, cara interna = directa), Lasón/Coley (ocluir anillo profundo tras reducir — no protruye = indirecta, protruye = directa).

El diagnóstico es clínico en la gran mayoría de los casos. La ecografía de partes blandas se reserva para la duda diagnóstica, el paciente obeso o la sospecha de hernia oculta; la TC o la RM, para casos complejos, recidivados o de pared abdominal compleja.

Tratamiento: toda sintomática tiene indicación quirúrgica. En varón adulto con tumoración asintomática <1 cm, watch and wait es opción válida. En niños y con síntomas obstructivos, cirugía sin demora.

Elección de la vía. La vía abierta (Lichtenstein) es de elección en la hernia unilateral primaria: se puede hacer con anestesia local o regional, tiene menor costo y una curva de aprendizaje más corta. La vía laparoscópica (TAPP/TEP) se prefiere en hernias bilaterales —una sola incisión resuelve ambos lados—, en las recidivadas tras reparación abierta previa, y en quien busca un retorno más rápido a la actividad, a costa de una curva de aprendizaje mayor y de anestesia general.

Anatomía laparoscópica de riesgo: vasos epigástricos y conducto deferente forman una "Y invertida" con 5 zonas. Triángulo vascular (vasos gonadales, deferente — no disecar) y triángulo del dolor, adyacente lateral (rama femoral del genitofemoral, nervio femoral, cutáneo femoral lateral — evitar los tackers ahí, por el riesgo de neuralgia postoperatoria). En la disección de una hernia indirecta grande, cuando el saco es difícil de reducir por completo, se acepta seccionarlo dejando la porción distal in situ, para no lesionar los vasos ni el conducto deferente.

Complicaciones: tempranas (hematoma/seroma, ISQ, retención urinaria, orquitis isquémica); dolor inguinal crónico posherniorrafia (>3 meses, la más frecuente a largo plazo); recidiva —más frecuente tras técnicas sin malla o en directas grandes con pared muy debilitada—; lesión de vasos deferentes o testiculares (riesgo de infertilidad si es bilateral); infección de la malla, infrecuente pero de manejo difícil, que puede obligar a retirarla. La orquitis isquémica se debe a lesión o trombosis del plexo pampiniforme, no de la arteria testicular en la mayoría de los casos, y puede llevar a atrofia testicular.

Pronóstico: excelente con las técnicas actuales — recidiva con malla menor al 2-5 % a largo plazo en manos entrenadas, muy por debajo del 10-25 % de las técnicas con tensión. El retorno a la actividad habitual ocurre entre 1 y 4 semanas según la vía de abordaje y el tipo de trabajo.

6. Hernia femoral (crural)

2-8% de las hernias del adulto, más frecuente en mujeres (3-4:1), aunque en ambos sexos la inguinal sigue siendo más frecuente incluso en mujeres. Tumoración pequeña y redondeada bajo el pliegue inguinal, puede confundirse con adenopatía; debuta como complicación aguda más que la inguinal.

Diagnóstico diferencial: adenopatía inguinal o femoral, aneurisma o pseudoaneurisma femoral (masa pulsátil), várice del cayado safeno-femoral, lipoma, y absceso del psoas (frialdad, antecedente de espondilodiscitis).

Tratamiento: siempre quirúrgico, dado el riesgo elevado de estrangulación — no se recomienda conducta expectante. Vías: infrainguinal (crural), transinguinal (McVay), o preperitoneal (abierta o TAPP/TEP, que además permite explorar hernias inguinales asociadas y visualizar la corona mortis, con menor riesgo de lesión vascular).

7. Hernia por deslizamiento

Un órgano con fijación retroperitoneal parcial desciende junto con el peritoneo que lo recubre, de modo que una porción de la pared del saco es la propia víscera (ciego/colon ascendente a la derecha, sigmoides a la izquierda, vejiga, anexos). Se sospecha en hernias voluminosas de larga data; diagnóstico frecuentemente intraoperatorio.

8. Hernia umbilical

5-15% de las hernias; 90% de los casos adquiridos entre 40-50 años. El ombligo está formado por el ligamento redondo del hígado —la vena umbilical obliterada— insertándose en el contorno del orificio por dos ramas que constituyen el arco superior. La fascia de Richet, una cortina de colágeno cuya disposición y grosor determinan la topografía posible de la hernia (caudal, cefálica o medial), y el propio anillo umbilical son las zonas de debilidad.

Clínicamente es una tumoración umbilical reducible, que protruye con el llanto en el lactante o con el esfuerzo y el Valsalva en el adulto. En el adulto cirrótico con ascitis, la piel suprayacente puede adelgazarse y ulcerarse, con riesgo de rotura y peritonitis por fuga de líquido ascítico.

Diagnóstico diferencial: onfalocele (defecto congénito mayor, vísceras cubiertas solo por membrana amniótica, urgencia neonatal) y nódulo umbilical metastásico o de la Hermana María José (duro, no reductible, en el contexto de una neoplasia digestiva o ginecológica avanzada). Alrededor del 40 % coexiste con otro tipo de hernia, así que siempre hay que examinar el resto de la línea media y la región inguinal.

Tratamiento: en el niño, cierre simple sin malla si persiste sintomática después de los 2 años. En el adulto la indicación es quirúrgica en la mayoría de los casos: defectos <1-2 cm con sutura primaria (técnica de Mayo, "chaleco sobre pantalón", hoy en desuso por exceso de tensión, dolor y recidiva; o las variantes de Rothschild y Zeno); defectos mayores, malla protésica. En el cirrótico con ascitis se prioriza controlar el líquido ascítico antes de la cirugía electiva, salvo urgencia por rotura o estrangulación.

9. Hernia epigástrica

Defecto de la línea media entre xifoides y ombligo (3-5% de la población, predominio masculino). Suele presentarse como múltiples defectos pequeños de los que protruye grasa preperitoneal; los defectos grandes dejan salir epiplón u otras vísceras y son mucho más sintomáticos. El diagnóstico se apoya en el examen físico —buscando siempre orificios satélites— y en la ecografía; en defectos grandes o pacientes obesos puede hacer falta TC con Valsalva. Tratamiento: cierre simple en orificios pequeños (con tendencia a recidivar) o plástica con malla sublay retromuscular en defectos mayores, por su mejor sostén mecánico.

10. Hernia incisional y eventración

Factores de riesgo. Del paciente: obesidad, desnutrición, diabetes, tabaquismo, EPOC con tos crónica, edad avanzada, corticoterapia crónica, inmunosupresión, anemia, enfermedades del colágeno. De la cirugía: infección del sitio quirúrgico —el factor más importante y modificable—, técnica de cierre inadecuada (tensión excesiva, material inapropiado, relación longitud de sutura/longitud de herida menor a 4:1), cirugía de urgencia, reintervenciones sobre la misma incisión, hematoma de pared. El aumento de la presión intraabdominal en el postoperatorio (íleo, vómitos, tos, distensión) actúa como desencadenante.

Clasificación (European Hernia Society): por localización (medial/lateral) y tamaño (pequeño <4 cm, mediano 4-10, grande >10 cm). El diagnóstico es clínico; la TC es la herramienta clave para planificar en defectos grandes, complejos o recidivados: mide el defecto, evalúa la calidad de la pared muscular remanente y estima la pérdida de domicilio —la relación entre el volumen del saco herniario y el de la cavidad abdominal—, dato crítico para anticipar el riesgo de síndrome compartimental abdominal al cerrar.

Tratamiento. Indicación quirúrgica en toda hernia incisional sintomática, de crecimiento progresivo o con antecedente de atascamiento; los defectos pequeños y asintomáticos en pacientes de alto riesgo quirúrgico pueden vigilarse. La sutura primaria simple tiene una recidiva inaceptable (30-50 %), así que la malla es la norma:

11. Diástasis de rectos

Aunque se menciona junto a las hernias, la diástasis no es una hernia: separación mayor a 2 cm de los rectos, con proyección anterior de la pared pero sin orificio aponeurótico ni saco herniario (la fascia transversalis permanece intacta). El término correcto es "insuficiencia de la línea media": se produce por pérdida del anclaje anterior de los músculos anchos del abdomen —oblicuos y transverso—, con degeneración de las fibras aponeuróticas de la línea alba e hipotrofia de los músculos laterales. Es adquirida, y se asocia a multiparidad o embarazo gemelar, sobrepeso, tos crónica y alteraciones del colágeno. Se identifica al examen físico, sobre todo con Valsalva, como una protuberancia en la línea media que desaparece al relajar.

Dado el bajo riesgo de complicaciones, la cirugía de rutina no está indicada. Tratamiento de primera línea: rehabilitación funcional con ejercicios hipopresivos — fortalecen los músculos anchos sin aumentar la presión intraabdominal, a diferencia de los ejercicios que la incrementan y agravan la diástasis. La cirugía, cuando se indica, es una plástica retromuscular (sublay) abierta o videoasistida con malla, reservada a muy sintomáticos o a razones estéticas.

12. Hernias infrecuentes

13. Complicaciones agudas: encarcelada y estrangulada

Encarcelada (atascada): contenido atrapado, no reintroducible, sin compromiso vascular. Puede generar obstrucción intestinal (dolor cólico, distensión, vómitos, falta de gases/heces). El atrapamiento se produce por edema del contenido, adherencias entre contenido y saco, o estrechamiento relativo del cuello. Al examen: tumoración tensa, dolorosa, no reductible, de aparición brusca, sin cambios de coloración de la piel, sin irritación peritoneal local y sin toxicidad sistémica. Tratamiento: si no hay signos de estrangulación puede intentarse la reducción manual (taxis) cuidadosa, bajo sedoanalgesia y con el paciente en Trendelenburg. Si se reduce y no hay dudas sobre la viabilidad del contenido, se programa la reparación electiva en un plazo breve para evitar la recurrencia; si no se reduce, o queda cualquier duda, cirugía de urgencia.

Estrangulada: compromiso vascular agudo, riesgo de necrosis/perforación/peritonitis/sepsis. Urgencia absoluta. Fisiopatología: atrapamiento → compresión venosa y linfática primero, por ser de menor presión → edema progresivo de la pared intestinal y del mesenterio → aumento de la presión dentro del saco → compresión arterial → isquemia → necrosis transmural → perforación → peritonitis y sepsis. Clínicamente: dolor intenso, continuo (no cólico) y progresivo sobre una tumoración cada vez más tensa, con toxicidad sistémica y cambios de coloración de la piel suprayacente (eritema, luego tinte violáceo o cianótico como signo de necrosis avanzada).

Laboratorio e imágenes: el diagnóstico es fundamentalmente clínico y no debe demorarse por estudios en un cuadro florido. El laboratorio puede mostrar leucocitosis con neutrofilia, lactato elevado y acidosis metabólica en casos avanzados. La TC con contraste —solo en el paciente estable y con presentación menos evidente— puede mostrar engrosamiento parietal, falta de realce de la pared, líquido en el saco y neumatosis, pero nunca debe retrasar la cirugía ante un cuadro clínico inequívoco.

Tratamiento quirúrgico: urgencia inmediata, sin taxis. Secuencia: abrir el saco → evaluar viabilidad del contenido antes de reducirlo (color, peristaltismo, sangrado de los bordes al corte, pulso mesentérico) → resecar lo no viable, con anastomosis primaria u ostomía según el grado de contaminación y el estado del paciente → reparar la pared, habitualmente con tejidos propios en campo contaminado, difiriendo la malla sintética no reabsorbible por el riesgo de infección protésica (en campos limpios-contaminados seleccionados puede considerarse malla biológica o reabsorbible).

Complicaciones postoperatorias: infección del sitio quirúrgico (mayor riesgo por la contaminación del campo), dehiscencia de la anastomosis, sepsis abdominal, fístula, recidiva herniaria (mayor si se evitó la malla) e íleo prolongado. El pronóstico depende directamente del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía: tanto la mortalidad como la necesidad de resección intestinal aumentan de forma significativa con la demora.

14. Puntos clave para el examen

• Hernia (saco, no operatorio) vs. eventración (saco, cicatriz previa) vs. evisceración (sin saco, urgencia aguda).
• Ligamento inguinal separa clínicamente inguinal (encima) de femoral (debajo y medial a vasos femorales).
• Indirecta = lateral a epigástricos, congénita; directa = medial, por Hesselbach, adquirida.
• Femoral y umbilical: indicación quirúrgica absoluta — la femoral por el mayor riesgo de estrangulación de todas.
• Estándar actual en inguinal: malla libre de tensión (Lichtenstein, TAPP, TEP).
• Tres nervios en riesgo: ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral (rama genital).
• Hernia deslizada: la víscera es parte de la pared del saco — nunca disecarla en circunferencia.
• Encarcelada: obstrucción sin isquemia, taxis posible. Estrangulada: isquemia, toxicidad, taxis contraindicada.
• Diástasis de rectos no es una hernia: sin anillo ni saco, tratamiento mayoritariamente conservador.
• Littré (Meckel), Amyand (apéndice en saco inguinal), Garengeot (apéndice en saco crural).