1. La pleura: por qué el pulmón se mantiene expandido
Todo este capítulo descansa sobre un hecho que conviene enunciar antes que nada: la presión en el espacio pleural es negativa —alrededor de −5 cm H₂O al final de una espiración tranquila, y hasta −8 durante la inspiración—. Esa presión subatmosférica es el resultado de dos fuerzas opuestas y en equilibrio: el retroceso elástico del pulmón, que tiende a colapsarlo hacia el hilio, y la tendencia expansiva de la caja torácica, que tira hacia afuera. El líquido pleural, apenas unos mililitros, acopla ambas superficies como dos vidrios mojados que se deslizan pero no se separan.
Concepto clave. Si se pierde la presión negativa —porque entra aire (neumotórax) o líquido (derrame)— desaparece el acoplamiento y el pulmón colapsa por su propio retroceso elástico. Todo el capítulo se sigue de ahí: el neumotórax a tensión no es más que una presión pleural que se vuelve positiva y creciente, comprimiendo primero el pulmón y después el mediastino y la cava; y el objetivo de un tubo de tórax no es "sacar aire", sino restablecer la presión negativa. Por eso el sistema de drenaje trabaja con sello de agua, que deja salir sin dejar entrar.
Recesos pleurales. Donde las hojas parietales cambian de dirección quedan espacios virtuales que solo se ocupan cuando hay patología: el seno costodiafragmático es el más profundo y el punto más declive en bipedestación —por eso el derrame se colecta ahí primero y por eso es el sitio de la toracocentesis—, seguido del costomediastínico anterior. Ver Anatomía Quirúrgica.
Inervación, y por qué importa. La pleura visceral no tiene inervación somática: no duele. La parietal está inervada por los nervios intercostales y, en su porción diafragmática central, por el frénico (C3-C5). Eso explica dos hechos clínicos: el dolor pleurítico —punzante, que aumenta con la inspiración— aparece cuando se irrita la parietal, y la irritación del diafragma se refiere al hombro del mismo lado, tanto en un derrame como en un hemoperitoneo (signo de Kehr, ver Abdomen Agudo).
2. Neumotórax espontáneo
Aire en el espacio pleural sin antecedente traumático ni iatrogénico.
| Primario | Secundario | |
|---|---|---|
| Población | Varones jóvenes, altos, delgados | EPOC, fibrosis quística, EPI |
| Mecanismo | Rotura de blebs/bullas apicales (tabaquismo) | Rotura sobre parénquima ya dañado |
| Gravedad | Mejor tolerado | Peor tolerado, reserva reducida |
| Recidiva | ~30% tras primer episodio | Alta, peor pronóstico funcional |
Tratamiento: pequeño (<20%) y estable — observación + oxígeno. Mayor/sintomático — tubo de tórax. Cirugía (VATS): fuga persistente >3-5 días, recidiva ipsilateral, primer episodio contralateral, bilateral simultáneo, profesiones de riesgo.
Concepto de alto rendimiento: la cirugía combina dos gestos distintos — resección de bullas (causa mecánica) y pleurodesis (previene recidiva, obliterando el espacio pleural). Omitir uno deja al paciente expuesto a recurrencia.
3. Tórax inestable (volet costal)
Ya descrito en Trauma / ATLS como una de las 6 lesiones inmediatamente letales.
Perla clínica: la hipoxemia real no proviene del movimiento paradójico en sí, sino de la contusión pulmonar subyacente — tratamiento prioritario: analgesia efectiva y soporte ventilatorio, no la fijación quirúrgica sistemática.
4. Derrame pleural y empiema
Primero clasificar: trasudado o exudado
Antes de hablar de empiema hay que responder una pregunta previa: ¿por qué se acumuló este líquido? Un trasudado se produce cuando las fuerzas de Starling se desequilibran con una pleura sana —aumenta la presión hidrostática o cae la presión oncótica—: insuficiencia cardíaca (la causa más frecuente), cirrosis con hipoalbuminemia, síndrome nefrótico. Un exudado aparece cuando lo que falla es la permeabilidad de la propia pleura o su drenaje linfático: infección, neoplasia, tromboembolismo pulmonar, patología inflamatoria.
| Criterios de Light — es exudado si cumple al menos uno |
|---|
| Proteínas del líquido pleural / proteínas séricas > 0,5 |
| LDH del líquido pleural / LDH sérica > 0,6 |
| LDH del líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de la LDH sérica |
Trampa de examen: los criterios de Light son muy sensibles para exudado, pero clasifican como exudado alrededor del 25 % de los trasudados en pacientes bajo tratamiento diurético —el diurético concentra las proteínas del líquido—. Ante un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca con un Light "de exudado", el gradiente de albúmina suero-líquido pleural >1,2 g/dL reorienta hacia trasudado.
Toracocentesis. Se punza en el borde superior de la costilla inferior —el paquete vena-arteria-nervio corre por el surco subcostal—, habitualmente en la línea axilar posterior o escapular, uno o dos espacios por debajo del nivel de matidez y siempre por encima de la 9.ª costilla, para no atravesar el diafragma. Del líquido obtenido se piden: proteínas, LDH, glucosa, pH, recuento y fórmula celular, Gram, cultivo y citología. Evacuar más de 1-1,5 L de una sola vez expone al edema pulmonar por reexpansión.
Empiema pleural
Empiema: pus franco en el espacio pleural, habitualmente paraneumónico.
| Estadio | Características | Tratamiento |
|---|---|---|
| Exudativo | Líquido estéril, claro, baja celularidad | Antibiótico; toracocentesis diagnóstica |
| Fibrinopurulento | Turbio, pH bajo, glucosa baja, LDH alta, tabicación | Tubo de tórax; fibrinolíticos intrapleurales; VATS temprana |
| Organizativo | "Cáscara" fibrosa (peel), pulmón atrapado | Decorticación quirúrgica |
Trampa de examen: el criterio de "derrame complicado" no es solo el aspecto macroscópico — pH <7,20, glucosa <60 mg/dL, LDH elevada o Gram/cultivo positivo indican drenaje aunque el líquido no sea francamente purulento.
Concepto clave: cuanto más se demora el drenaje, más tiempo tiene la fibrina para tabicar y organizarse — de ahí la tendencia a intervención temprana antes de llegar al estadio organizativo (decorticación, mucho más compleja).
5. Hemotórax retenido y fibrotórax
El hemotórax agudo del trauma se resuelve con un tubo de tórax (ver Trauma / ATLS). El problema aparece cuando el drenaje es incompleto: la sangre que queda en la cavidad se organiza.
- Hemotórax retenido: más de 300-500 mL de sangre coagulada persistente tras el drenaje inicial. Se resuelve con VATS precoz, idealmente dentro de los primeros 3-7 días, cuando el coágulo todavía se puede evacuar.
- Empiema postraumático: el hemotórax retenido es un excelente medio de cultivo — es la complicación infecciosa más frecuente del hemotórax mal drenado.
- Fibrotórax: organización fibrosa del coágulo con atrapamiento pulmonar y restricción ventilatoria permanente. Requiere decorticación, una cirugía mucho mayor. Es el resultado final de no haber drenado a tiempo.
6. Mediastinitis
Infección del tejido conectivo del mediastino, con muy alta letalidad porque el diagnóstico suele ser tardío.
| Forma | Origen | Claves |
|---|---|---|
| Posquirúrgica | Tras esternotomía media en cirugía cardíaca | Fiebre, dolor esternal, inestabilidad del esternón, secreción por la herida. Tratamiento: desbridamiento, drenaje, antibióticos y cierre asistido por vacío o colgajos musculares |
| Descendente necrotizante | Infección odontógena o faringoamigdalina que desciende por los espacios cervicales profundos hacia el mediastino | La gravedad se subestima por lo banal del foco. TC de cuello y tórax para definir la extensión; drenaje cervical y mediastínico amplio |
| Por perforación esofágica | Iatrogénica (endoscopía, dilatación), por cuerpo extraño, o espontánea tras vómitos (síndrome de Boerhaave) | Dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo, neumomediastino. Esofagograma con contraste hidrosoluble o TC; drenaje y reparación |
Concepto clave: el mediastino es un compartimento de tejido laxo, sin barreras eficaces, que comunica el cuello con el diafragma. Por eso una infección cervical profunda o una perforación esofágica difunden con enorme rapidez, y por eso el tratamiento no es "antibióticos y ver": es drenaje quirúrgico amplio y precoz.
7. Quilotórax
Linfa en el espacio pleural por lesión o interrupción del conducto torácico, que discurre por el mediastino posterior y atraviesa el diafragma junto con la aorta a nivel de T12 (ver Anatomía Quirúrgica). Causa traumática o iatrogénica —cirugía esofágica, torácica o cervical— o neoplásica, con el linfoma como principal causa no traumática.
Diagnóstico: aspecto lechoso —que puede faltar si el paciente está en ayuno prolongado— y triglicéridos >110 mg/dL en el líquido pleural, que es el criterio bioquímico de confirmación.
Tratamiento: conservador inicial (dieta con TCM o NPT + drenaje). Quirúrgico (ligadura del conducto por VATS) si débito >1-1,5 L/día o no disminuye en 1-2 semanas.
8. Patología de la pared torácica
Infrecuentes, ~mitad malignos. Primarios: condrosarcoma (maligno más frecuente en adultos), osteocondroma (benigno más frecuente). Metástasis/invasión directa (pulmón, mama) son más frecuentes que primarios en conjunto. Tratamiento de los primarios malignos: resección en bloque con márgenes oncológicos, con reconstrucción de la pared mediante mallas protésicas o colgajos cuando el defecto es extenso.
Mesotelioma pleural maligno. No es un tumor de pared sino de la propia pleura, pero es el diferencial obligado de todo engrosamiento pleural con derrame recidivante: asociado a la exposición al asbesto, con latencia de décadas. Se presenta con dolor torácico sordo persistente, disnea y derrame que reaparece tras cada evacuación; la citología del líquido tiene bajo rendimiento, y el diagnóstico suele requerir biopsia pleural por VATS. Pronóstico malo.
Deformidades y síndromes de la pared
- Pectus excavatum ("tórax en embudo"): depresión del esternón, la deformidad más frecuente. Casi siempre problema estético; la corrección (técnica de Nuss mínimamente invasiva, o Ravitch abierta) se plantea en formas graves con repercusión funcional o psicológica.
- Pectus carinatum ("tórax en quilla"): protrusión esternal; responde bien a ortesis compresivas en el adolescente en crecimiento.
- Síndrome del opérculo torácico (desfiladero torácico): compresión del plexo braquial y de los vasos subclavios en el triángulo de los escalenos o en el espacio costoclavicular. La forma neurogénica es la más frecuente (parestesias en territorio cubital, debilidad), la venosa da edema y cianosis del miembro (síndrome de Paget-Schroetter), y la arterial, la más rara y grave, da isquemia. La costilla cervical —una costilla supernumeraria en C7— es la causa ósea clásica. Tratamiento inicial kinésico; quirúrgico (resección de la primera costilla o de la costilla cervical) si fracasa o hay compromiso vascular.
9. Cirugía torácica mínimamente invasiva (VATS)
Cámara e instrumental por pequeñas incisiones intercostales, evitando toracotomía abierta. Indicaciones: resección pulmonar, biopsias, manejo del neumotórax espontáneo, pleurodesis, decorticación, simpatectomía. Vía habitual: 5º-6º espacio intercostal, línea axilar — misma referencia segura que la toracostomía de trauma.
Contraindicaciones: ausencia de cámara pleural por adherencias extensas entre pulmón y pared, intolerancia a la ventilación unipulmonar, coagulopatía no corregida (plaquetas <60.000/mm³), inestabilidad cardiovascular grave. Complicaciones: hemorragia, empiema y neumonía postoperatorios, dolor crónico postoracoscopía, neumotórax residual, adherencias pleurales y, en cirugía oncológica, recurrencia.
Pleurodesis
Obliteración intencional del espacio pleural, adhiriendo de forma permanente las hojas parietal y visceral, para impedir que se reacumule aire o líquido. Procedimiento: tubo de tórax y drenaje completo del contenido pleural, introducción del agente esclerosante —el talco estéril es el más efectivo y usado; también doxiciclina o bleomicina— y cambios de posición del paciente para distribuirlo sobre toda la superficie pleural. Indicaciones: derrame pleural maligno recidivante, neumotórax espontáneo recidivante, quilotórax refractario. Contraindicaciones: pulmón atrapado, obstrucción bronquial proximal no resuelta, afectación grave del pulmón contralateral, y pH pleural <7,20 o glucosa <60 mg/dL, que reflejan un derrame ya muy complicado.
Error frecuente: indicar pleurodesis con pulmón atrapado — si el pulmón no puede reexpandirse por la cáscara fibrótica, las hojas pleurales no contactan y la pleurodesis fracasa. Tratamiento en ese caso: decorticación o catéter pleural tunelizado.
10. Puntos clave para el examen
- La presión pleural es negativa: el pulmón se mantiene expandido por el equilibrio entre su retroceso elástico y la tendencia expansiva de la caja. Perder esa negatividad = colapso.
- Pleura visceral: no duele. Pleura parietal: nervios intercostales y frénico — de ahí el dolor pleurítico y el dolor referido al hombro.
- Seno costodiafragmático: el receso más profundo y el sitio de la toracocentesis.
- Criterios de Light (exudado si cumple uno): proteínas L/S >0,5; LDH L/S >0,6; LDH pleural >2/3 del límite superior sérico. Los diuréticos dan falsos exudados.
- Toracocentesis sobre el borde superior de la costilla inferior; no evacuar más de 1-1,5 L de una vez (edema por reexpansión).
- Hemotórax mal drenado → retenido → empiema o fibrotórax. VATS precoz dentro de los 3-7 días.
- Mediastinitis: posquirúrgica, descendente necrotizante o por perforación esofágica (Boerhaave). Drenaje amplio y precoz, no solo antibióticos.
- Mesotelioma: asbesto, latencia de décadas, derrame recidivante; diagnóstico por biopsia pleural en VATS.
- Neumotórax primario: jóvenes delgados, blebs apicales. Secundario: sobre enfermedad de base, peor tolerado.
- Cirugía del neumotórax: resección de bulla + pleurodesis, dos objetivos distintos.
- Hipoxemia del tórax inestable: contusión pulmonar, no el movimiento paradójico.
- Empiema: exudativo → fibrinopurulento → organizativo, cada uno más complejo de tratar.
- Derrame complicado: pH<7,20, glucosa<60, Gram/cultivo+ — no solo aspecto purulento.
- Quilotórax: triglicéridos >110 mg/dL; linfoma es la causa no traumática más frecuente.
- Pleurodesis contraindicada en pulmón atrapado — tratamiento es decorticación.
- VATS: 5º-6º espacio intercostal, misma referencia que la toracostomía de trauma.