1. Anatomía relevante del canal anal
| Por encima de la línea pectínea | Por debajo de la línea pectínea | |
|---|---|---|
| Epitelio | Mucosa glandular | Escamoso (piel modificada) |
| Inervación | Autonómica (visceral) — indolora | Somática (nervio rectal inferior) — dolorosa |
| Drenaje venoso | Sistema porta (vena hemorroidal superior) | Sistema cava (vena hemorroidal inferior) |
| Drenaje linfático | Ganglios ilíacos internos | Ganglios inguinales |
Esfínter anal interno (músculo liso, involuntario, 70-85% del tono de reposo) y esfínter anal externo (músculo estriado, voluntario, control activo de la continencia).
Concepto de alto rendimiento: la línea pectínea explica por qué las hemorroides internas son indoloras y las externas/la fisura son intensamente dolorosas. Es el dato más preguntado en proctología y organiza todo el razonamiento de este capítulo.
2. Hemorroides
Dilatación patológica de los plexos hemorroidales, con desplazamiento distal del "cojín anal".
| Tipo | Origen | Características |
|---|---|---|
| Internas | Plexo hemorroidal superior, por encima de la línea pectínea | Indoloras salvo complicación, sangrado rojo rutilante, pueden prolapsar |
| Externas | Plexo hemorroidal inferior, por debajo de la línea pectínea | Dolorosas si se trombosan; cubiertas de piel |
| Mixtas | Ambos plexos comunicados | Combinan ambas |
| Grado | Descripción |
|---|---|
| I | Sangrado sin prolapso |
| II | Prolapso con esfuerzo, reducción espontánea |
| III | Prolapso, requiere reducción manual |
| IV | Prolapso permanente, irreductible |
Factores de riesgo: estreñimiento, embarazo, sedentarismo, dieta pobre en fibra, obesidad, hereditarios, e hipertensión portal (hemorroides secundarias a varices anorrectales — mecanismo distinto al de las primarias, y de manejo diferente). Clínica: proctorragia con la defecación —sangre roja rutilante que "pinta" el papel o gotea al final de la deposición, característicamente no mezclada con la materia fecal—, prolapso, prurito anal, sensación de masa o cuerpo extraño. El dolor intenso agudo es infrecuente en las internas no complicadas y debe hacer sospechar trombosis externa o estrangulación de hemorroides grado IV. Diagnóstico: inspección perianal, tacto rectal y anoscopía, el método de elección para ver las internas; ante proctorragia en mayores de 45-50 años o con factores de riesgo de cáncer colorrectal, colonoscopía antes de atribuir el sangrado a las hemorroides.
Trampa de examen: nunca atribuir una proctorragia a hemorroides sin descartar patología colorrectal maligna en pacientes con factores de riesgo — ambas pueden coexistir.
Tratamiento:
| Grado | Tratamiento |
|---|---|
| I | Médico; escleroterapia si persiste |
| II | Ligadura con banda elástica |
| III | Banda (seleccionados) o hemorroidectomía |
| IV | Hemorroidectomía (Milligan-Morgan o Ferguson) |
La hemorroidopexia con sutura mecánica (técnica de Longo) reseca y fija un anillo de mucosa proximal a la línea pectínea: menos dolor postoperatorio porque no involucra la zona anodérmica sensitiva, a costa de mayor recidiva a largo plazo que la hemorroidectomía convencional. La desarterialización guiada por Doppler (HAL-RAR) es una alternativa mínimamente invasiva para grados II-III, con menos dolor y algo más de recidiva.
Tratamiento médico (grados I-II): medidas higiénico-dietéticas —más fibra e ingesta hídrica, corrección del estreñimiento—, venotónicos, baños de asiento y tópicos con corticoides o anestésicos de uso breve.
Complicaciones: trombosis hemorroidal externa —dolor agudo intenso por un coágulo en el plexo externo; trombectomía bajo anestesia local si consulta dentro de las 48-72 h, manejo conservador si consulta más tarde—, sangrado agudo significativo, y estrangulación de hemorroides prolapsadas irreductibles (grado IV complicado).
3. Fisura anal
Desgarro longitudinal del epitelio escamoso, habitualmente en línea media posterior (menor vascularización); anterior más frecuente en mujeres posparto.
Concepto clave: círculo vicioso dolor → espasmo → isquemia → perpetuación de la fisura. Todo el tratamiento médico apunta a romper este círculo, no solo a "curar la herida".
| Aguda | Crónica | |
|---|---|---|
| Evolución | <6-8 semanas | >6-8 semanas |
| Aspecto | Bordes netos, sin fibrosis | Bordes indurados, fibra esfinteriana visible, papila hipertrófica/plicoma centinela |
Trampa de examen: fisura atípica (fuera de línea media, múltiple, indolora, bordes sobreelevados) obliga a descartar Crohn, TBC, sífilis, VIH o neoplasia.
Clínica: dolor anal intenso y urente que aparece durante la defecación y persiste minutos a horas después —a diferencia del dolor breve de las hemorroides trombosadas—, proctorragia escasa (estrías de sangre roja sobre la materia fecal, no mezclada) y constipación reactiva por temor al dolor, que cierra un segundo círculo vicioso, esta vez conductual. Diagnóstico clínico por inspección cuidadosa separando suavemente los glúteos: en la fase aguda no hacen falta el tacto rectal ni la anoscopía, que además son muy dolorosos.
Tratamiento: médico primero (fibra, baños de asiento, nitroglicerina/diltiazem tópicos; toxina botulínica en 2ª línea). Quirúrgico (esfinterotomía lateral interna) solo si fracasa el médico tras 6-8 semanas.
Error frecuente: indicar esfinterotomía sin agotar el tratamiento médico correctamente aplicado — la mayoría de las fisuras agudas y muchas crónicas cicatrizan sin cirugía.
4. Absceso anorrectal
Colección purulenta originada, en la gran mayoría de los casos, en la infección de las glándulas anales de la línea pectínea (teoría criptoglandular), que se extiende siguiendo los planos anatómicos de menor resistencia hacia los espacios perirrectales.
| Tipo | Frecuencia | Características |
|---|---|---|
| Perianal | ~40-50% | Superficial, visible |
| Isquiorrectal | ~20-25% | Profundo, menos signos externos |
| Interesfinteriano | Menos frecuente | Dolor intenso, signos externos mínimos |
| Supraelevador (pelvirrectal) | Infrecuente | Por encima del elevador del ano; el más difícil de diagnosticar clínicamente, con riesgo de confundirse con patología pélvica |
Clínica: dolor anal intenso, continuo y progresivo, que empeora al sentarse y con la defecación, con fiebre y compromiso variable del estado general. Al examen, tumoración perianal dolorosa, eritematosa, caliente y fluctuante en los superficiales; los profundos —isquiorrectal, interesfinteriano, supraelevador— pueden no dar signos externos pese al dolor intenso, y requieren alta sospecha, imágenes (ecografía endoanal, RM) o examen bajo anestesia.
Tratamiento: drenaje quirúrgico urgente — el único tratamiento eficaz. Los antibióticos solos no resuelven un absceso constituido y solo se indican como adyuvantes en inmunocomprometidos, diabéticos, celulitis extensa asociada o signos de sepsis. No debe demorarse el drenaje esperando la respuesta a los antibióticos.
Concepto de alto rendimiento: todo absceso drenado debe considerarse una fístula en potencia — hasta 30-50% desarrolla fístula, porque ambas son estadios de la misma enfermedad criptoglandular.
5. Fístula perianal
Trayecto crónico entre el orificio primario (cripta en la línea pectínea) y el secundario (piel perianal), secuela de absceso previo.
Clasificación de Parks:
| Tipo | Trayecto |
|---|---|
| Interesfinteriana | Entre esfínteres, sin atravesar el externo (la más frecuente) |
| Transesfinteriana | Atraviesa ambos esfínteres |
| Supraesfinteriana | Rodea el externo por el espacio supraelevador |
| Extraesfinteriana | No relacionada con el aparato esfinteriano: se origina en la pelvis y atraviesa el elevador del ano. Rara, habitualmente secundaria a Crohn, cirugía pélvica o trauma |
Trampa de examen — Regla de Goodsall: orificio externo anterior a una línea transversal → trayecto rectilíneo hacia la línea pectínea; posterior → trayecto curvo hacia la línea media posterior. Excepción: orificios anteriores >3 cm del margen, también curvos hacia posterior.
Tratamiento (preservando la continencia, según cuánto esfínter compromete el trayecto):
| Técnica | Indicación |
|---|---|
| Fistulotomía | Simples, interesfinterianas o transesfinterianas bajas |
| Sedal (seton) de drenaje o de corte | Complejas o transesfinterianas altas, como paso previo o manejo definitivo escalonado, para evitar la sección esfinteriana en un solo tiempo |
| Colgajo de avance mucoso | Altas o complejas, preserva el esfínter |
| LIFT (ligadura interesfinteriana del trayecto) | Transesfinterianas; conservadora del esfínter, de uso creciente por su balance entre curación y preservación funcional |
Error frecuente: fistulotomía amplia sin evaluar el esfínter comprometido en fístulas altas/complejas — riesgo de incontinencia posoperatoria evitable.
Clínica y diagnóstico: supuración perianal crónica o intermitente, purulenta o serosanguinolenta, con prurito y dolor leve a moderado que se intensifica si el trayecto se obstruye y reagudiza como absceso; el antecedente característico es un absceso anorrectal drenado previamente. El diagnóstico es por examen físico e identificación de los orificios, con la regla de Goodsall como orientación inicial; en fístulas complejas, recidivadas o con sospecha de Crohn se recurre a ecografía endoanal y RM pelviana, el estudio de mayor rendimiento para definir el trayecto completo y su relación con el esfínter antes de operar.
6. Enfermedad pilonidal
Proceso inflamatorio crónico sacrococcígeo por penetración de pelo (adquirido, no congénito). Factores de riesgo: sexo masculino, pilosidad abundante, obesidad, sedentarismo prolongado por ocupación, pliegue interglúteo profundo, higiene local deficiente y edad joven, con pico entre los 15 y los 30 años. Puede presentarse como absceso agudo (dolor, tumoración fluctuante, fiebre) o como sinus crónico con orificios en la línea media —donde a menudo se ven mechones de pelo— y drenaje intermitente.
Tratamiento: agudo (absceso) — drenaje urgente. Crónico — resección del trayecto y del tejido afectado, con cierre primario, cierre por segunda intención, o técnicas de colgajo (Karydakis, Limberg) que aplanan el pliegue interglúteo y reducen de forma significativa la recidiva frente al cierre simple en la línea media.
7. Puntos clave para el examen
- La línea pectínea organiza toda la patología anal: encima indoloro/portal, debajo doloroso/cava.
- Proctorragia rutilante sugiere origen bajo, pero siempre descartar patología colorrectal alta en pacientes de riesgo.
- Hemorroides: I-II médico/bandas, III-IV con frecuencia quirúrgico.
- Fisura: círculo dolor-espasmo-isquemia; atípica obliga a descartar Crohn/TBC/sífilis/VIH/neoplasia; tratamiento médico primero.
- Absceso anorrectal: drenaje quirúrgico, nunca solo antibiótico.
- 30-50% de abscesos drenados evolucionan a fístula — misma enfermedad criptoglandular.
- Fístula: Parks según relación con el esfínter; Goodsall predice el trayecto; técnica según cuánto esfínter compromete.
- Enfermedad pilonidal: adquirida, drenaje en agudo, colgajos en crónica recidivante.