1. Enfermedad diverticular
Los divertículos colónicos son casi siempre pseudodivertículos (herniación de mucosa/submucosa a través de la muscular, donde las arterias rectas la atraviesan). 95% en sigmoides — el recto está protegido (carece de tenias, capa muscular longitudinal completa).
Localización: 95 % en sigmoides, seguido de colon derecho (12 %), transverso (2 %) y recto (0,5 %). Factores de riesgo: edad >40 años, dieta baja en fibra y alta en grasas y carnes rojas, sedentarismo, tabaquismo, obesidad, y fármacos como AINEs, aspirina y paracetamol.
Concepto clave: el bajo consumo de fibra genera heces duras que requieren mayor presión de propulsión — esa hiperpresión sostenida favorece la herniación mucosa.
Espectro clínico. Diverticulosis: divertículos asintomáticos, hallazgo incidental; no requiere más que medidas higiénico-dietéticas. Enfermedad diverticular sintomática no complicada: dolor inespecífico en hipogastrio o fosa ilíaca izquierda, distensión, alteración del hábito evacuatorio y sensación de evacuación incompleta, sin fiebre ni reacción peritoneal. Diverticulitis aguda: inflamación de uno o más divertículos por microperforación u obstrucción de su luz por un fecalito, con infección que se extiende a la grasa pericólica.
Clasificación de Hinchey:
| Estadio | Hallazgo |
|---|---|
| Ia | Flemón localizado |
| Ib | Absceso pericólico o mesentérico pequeño y contenido |
| II | Absceso a distancia (>5 cm), pélvico o retroperitoneal |
| III | Peritonitis purulenta generalizada (absceso roto, sin comunicación fecal franca) |
| IV | Peritonitis fecaloidea (perforación diverticular libre, no bloqueada) |
Concepto de alto rendimiento: Ia/Ib y II con absceso pequeño se manejan médicamente (±drenaje percutáneo si >4-5 cm); III y IV son cirugía de urgencia.
Diagnóstico: la TC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV es el estudio de elección: muestra los divertículos, engrosamiento de la pared >4 mm, distorsión de la grasa pericólica, aire o contraste libre, absceso pericólico o a distancia, líquido libre en la peritonitis, y fístulas —el aire en la vejiga delata una fístula colovesical—.
Trampa de examen: la colonoscopía está contraindicada en el episodio agudo (riesgo de perforación) — diferir 6-8 semanas para descartar cáncer colorrectal u otras causas.
Tratamiento: Ia leve — médico ambulatorio, ATB (ciprofloxacina+metronidazol) 7-14 días, con tendencia europea a prescindir de ATB en bajo riesgo. Ib/II — internación + drenaje si >4-5 cm. III/IV — cirugía: Hartmann (2 tiempos) o resección con anastomosis primaria (Dixon) en seleccionados estables.
Cirugía electiva: segundo episodio no complicado (o primero en <50 años/inmunosuprimidos), imposibilidad de descartar cáncer, fístulas, estenosis, hemorragia recidivante.
Error frecuente: indicar cirugía electiva automáticamente tras un primer episodio no complicado — la tendencia actual es individualizar, ha perdido respaldo la cirugía profiláctica sistemática.
Fístulas — por perforación bloqueada que drena hacia una estructura vecina:
| Tipo | Frecuencia | Clínica | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Colovesical | La más frecuente (~65 %) | ITU de repetición, neumaturia, fecaluria | Resección colónica + sutura vesical, sonda vesical prolongada |
| Colovaginal | Frecuente en histerectomizadas | Salida de aire o materia fecal por vagina | Resección + interposición de tejido entre colon y vagina |
| Colocutánea | Posquirúrgica | Drenaje de abscesos o resecciones previas | Resección en bloque |
| Coloentérica | Cuando el proceso involucra asas de delgado | Variable | Resección + entero-entero anastomosis |
Estenosis: por ataques repetidos con fibrosis, con obstrucción parcial o completa. Tratamiento: resección del segmento afectado con anastomosis primaria.
Hemorragia diverticular: causa más frecuente de HDB masiva (30-50 %), por erosión de un vaso nutricio en el fondo de un divertículo. Suele ocurrir en ausencia de inflamación, así que un paciente con proctorragia y divertículos conocidos no necesariamente tiene diverticulitis. Es abrupta, indolora y de gran volumen, y cede espontáneamente en el 70-80 % de los casos. Manejo: colonoscopía si el sangrado se autolimitó (diagnóstica y con hemostasia por banding), angiografía con embolización si el débito es masivo (>0,5-1 mL/min) o no se localiza endoscópicamente, y cirugía de urgencia —resección segmentaria con anastomosis— ante hemorragia masiva recurrente, requerimiento de más de 6 unidades de glóbulos rojos, o inestabilidad refractaria a la reanimación.
2. Vólvulo de colon
Torsión del colon sobre su propio meso, que obstruye la luz por acodamiento y, si progresa, produce isquemia del segmento por compromiso vascular del meso torsionado.
| Sigmoides (~75%) | Ciego | |
|---|---|---|
| Predisponente | Sigmoides redundante, mesenterio largo, constipación crónica, añosos institucionalizados | Fijación mesentérica incompleta del ciego, que queda más móvil; pacientes más jóvenes |
| Clínica | Distensión abdominal marcada, dolor cólico, constipación absoluta | Distensión y dolor; puede simular una obstrucción de intestino delgado |
| Imagen | "Grano de café" | Asa desplazada al cuadrante superior |
| Tratamiento inicial | Devolvulación endoscópica por rectosigmoidoscopía + sonda rectal descompresiva, si no hay signos de isquemia ni perforación | Cirugía directa: la devolvulación endoscópica es menos efectiva y más riesgosa en el ciego |
| Definitivo | Sigmoidectomía electiva diferida tras la devolvulación, por la alta recidiva si no se opera | Cecopexia o hemicolectomía derecha según viabilidad |
Concepto de alto rendimiento: ante isquemia, perforación o peritonitis, la devolvulación está contraindicada — cirugía de urgencia inmediata, mismo principio que la estrangulación herniaria (ver Hernias y Eventraciones).
3. Colitis isquémica
Forma más frecuente de isquemia intestinal, afecta zonas de transición vascular: ángulo esplénico (Griffiths) y unión rectosigmoidea (Sudeck). Habitualmente no oclusiva: por bajo flujo —hipotensión, shock, insuficiencia cardíaca, cirugía aórtica reciente— en un paciente con aterosclerosis de base, más que por una oclusión embólica o trombótica franca, a diferencia de la isquemia mesentérica aguda del delgado.
Clínica: dolor cólico súbito + urgencia evacuatoria + rectorragia/diarrea sanguinolenta leve-moderada (a diferencia de la hemorragia diverticular, indolora y de mayor volumen).
Diagnóstico: colonoscopía — mucosa edematosa/friable, patrón segmentario que respeta el recto.
Perla clínica: el "respeto rectal" se explica por la doble irrigación del recto (mesentérica inferior + ilíacas internas), menos vulnerable a la hipoperfusión.
Tratamiento: la mayoría de los casos son transitorios y se resuelven con manejo médico —reposo digestivo, hidratación, corrección de la causa de bajo flujo, antibióticos si hay signos de sepsis—. Cirugía (resección del segmento afectado) si hay peritonitis, perforación, gangrena o deterioro clínico pese al tratamiento.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal: indicaciones quirúrgicas
| Colitis ulcerosa | Enfermedad de Crohn | |
|---|---|---|
| Extensión | Continua, colon/recto, mucosa | Discontinua, cualquier segmento, transmural |
| Indicación quirúrgica | Megacolon tóxico refractario, hemorragia, perforación, displasia/cáncer, fracaso médico | Estenosis sintomática, fístulas complejas, absceso, perforación, hemorragia |
| Cirugía característica | Colectomía total con anastomosis ileoanal con reservorio (IPAA) — potencialmente curativa, porque la enfermedad se limita a colon y recto | Resección segmentaria limitada del tramo afectado, cirugía "ahorradora de intestino": la enfermedad puede recurrir en otro segmento, así que no es curativa |
Concepto clave: la colectomía total cura la colitis ulcerosa (la enfermedad no existe fuera del colon); en Crohn la cirugía es paliativa de la complicación puntual, porque puede reaparecer en otro segmento — de ahí resecar lo mínimo indispensable.
5. Pólipos colónicos
| Tipo histológico | Potencial maligno |
|---|---|
| Hiperplásico | Prácticamente nulo |
| Adenoma tubular | Bajo, aumenta >1 cm |
| Adenoma velloso | Alto — mayor riesgo de displasia de alto grado |
| Adenoma tubulovelloso | Intermedio |
Manejo: polipectomía endoscópica en la mayoría. Cirugía (colectomía segmentaria) si el pólipo no es resecable endoscópicamente por tamaño o ubicación, si hay invasión submucosa profunda con criterios de alto riesgo —invasión linfovascular, margen positivo, pobre diferenciación—, o ante poliposis adenomatosa familiar, donde el riesgo de cáncer colorrectal a lo largo de la vida es prácticamente del 100 % sin colectomía profiláctica.
6. Megacolon tóxico
Típicamente de colitis ulcerosa (también C. difficile, Crohn): dilatación colónica aguda no obstructiva (>6 cm en el colon transverso) asociada a toxicidad sistémica: fiebre, taquicardia, leucocitosis, deterioro del sensorio o hipotensión. Fisiopatología: inflamación transmural grave que compromete la capa muscular, paraliza la motilidad y adelgaza la pared hasta el riesgo de perforación.
Tratamiento: UCI, suspender agentes que enlentecen tránsito, corrección hidroelectrolítica, corticoides/biológicos. Colectomía de urgencia si falta de mejoría en 48-72h, perforación, hemorragia masiva o deterioro.
Trampa de examen: la demora en indicar cirugía cuando el tratamiento médico fracasa es la principal causa de mortalidad evitable — la perforación en este contexto tiene mortalidad muy elevada.
7. Síndrome de Ogilvie (pseudoobstrucción colónica aguda)
Dilatación masiva del colon sin obstáculo mecánico, por desequilibrio autonómico con predominio simpático sobre la motilidad colónica. Aparece en el paciente hospitalizado y con comorbilidad: postoperatorio —sobre todo ortopédico y cardíaco—, trauma, sepsis, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), opioides y anticolinérgicos, insuficiencia respiratoria o renal.
Clínica: distensión abdominal marcada e indolora o poco dolorosa, con ruidos conservados o disminuidos, y con frecuencia eliminación de gases conservada — a diferencia de la obstrucción mecánica. Diagnóstico: radiografía con dilatación colónica de predominio derecho y transverso; la TC con contraste es imprescindible para descartar una obstrucción mecánica, que es el diferencial obligado.
Tratamiento escalonado: (1) conservador —corregir electrolitos, suspender opioides y anticolinérgicos, SNG, sonda rectal, movilización— durante 24-48 h; (2) neostigmina intravenosa bajo monitoreo cardíaco continuo, con atropina disponible por el riesgo de bradicardia; (3) descompresión colonoscópica; (4) cirugía —cecostomía o colectomía— solo ante isquemia o perforación.
Trampa de examen: el umbral clásico es un diámetro cecal >12 cm o una dilatación que persiste más de 3-4 días: son los predictores de perforación, porque por la ley de Laplace la tensión de pared crece con el radio, y el ciego —el segmento de mayor calibre— es el que perfora primero. El diferencial con el megacolon tóxico lo da la toxicidad sistémica, que en el Ogilvie está ausente.
8. Obstrucción colónica maligna
El cáncer colorrectal es la causa más frecuente de obstrucción de colon en el adulto mayor. Las lesiones del colon izquierdo y sigmoides obstruyen antes, porque la luz es más estrecha y la materia fecal más sólida; las del derecho suelen presentarse con anemia ferropénica y masa antes que con obstrucción.
Conducta: en el paciente estable, la colocación de un stent colónico autoexpandible por vía endoscópica descomprime y permite operar de forma programada, con preparación y en un solo tiempo (bridge to surgery), o funciona como paliación definitiva en el irresecable. En la urgencia sin stent disponible: resección con anastomosis primaria en el colon derecho; en el izquierdo, operación de Hartmann o resección con anastomosis protegida por ileostomía, según estabilidad y contaminación.
9. Angiodisplasia colónica
Ectasias vasculares de la submucosa, degenerativas y asociadas a la edad, con predominio en ciego y colon ascendente. Es la segunda causa de hemorragia digestiva baja en el añoso, después de la diverticular, y a diferencia de esta suele dar sangrado crónico e intermitente con anemia ferropénica, más que hemorragia masiva. Diagnóstico y tratamiento por colonoscopía con coagulación con argón plasma; angiografía con embolización si el sangrado es activo y no se localiza.
10. Ostomías
Aparecen en varios capítulos del manual como parte de la solución quirúrgica, y conviene sistematizarlas.
| Tipo | Características | Uso típico |
|---|---|---|
| Colostomía terminal | Un solo cabo exteriorizado; el distal se cierra y queda en el abdomen | Operación de Hartmann |
| Colostomía en asa | Asa exteriorizada sobre un puente, con ambos cabos accesibles | Derivación temporal; más fácil de cerrar |
| Ileostomía terminal | Débito líquido y abundante (hasta 1-1,5 L/día), con enzimas irritantes | Colectomía total |
| Ileostomía en asa de protección | Deriva el tránsito para proteger una anastomosis distal de riesgo | Anastomosis colorrectal baja, reservorio ileoanal |
Complicaciones: precoces — isquemia o necrosis del estoma, retracción, dehiscencia mucocutánea, dermatitis periostomal (la más frecuente y la que más afecta la calidad de vida); tardías — hernia paraostomal, prolapso, estenosis. Deshidratación e hiponatremia por alto débito es la causa más frecuente de reinternación tras una ileostomía, y se previene con educación del paciente y soluciones de rehidratación.
Perla clínica: el sitio del estoma se marca antes de la cirugía, con el paciente sentado, parado y acostado: dentro del recto anterior, lejos de pliegues, cicatrices, reborde costal y cresta ilíaca, y en un lugar que el paciente pueda ver y alcanzar. Un estoma mal ubicado condena a fugas y dermatitis por más impecable que haya sido la resección.
11. Puntos clave para el examen
- Divertículos colónicos: pseudodivertículos, 95% en sigmoides.
- Hinchey I-II: manejo médico (±drenaje); III-IV: cirugía de urgencia.
- Colonoscopía contraindicada en agudo — diferir 6-8 semanas.
- Hemorragia diverticular: indolora, gran volumen, cede sola. Colitis isquémica: dolorosa, menor cuantía.
- Fístula colovesical: la más frecuente (neumaturia/fecaluria).
- Vólvulo sigmoides: devolvulación endoscópica inicial. Ciego: cirugía directa.
- Colitis isquémica: ángulo esplénico y unión rectosigmoidea, respeta el recto.
- Colectomía total cura la colitis ulcerosa; en Crohn la cirugía no es curativa.
- Potencial maligno del pólipo: mínimo en hiperplásico, máximo en velloso.
- Megacolon tóxico: falta de respuesta en 48-72h es indicación de colectomía urgente.