1. Asepsia y antisepsia
Asepsia: conjunto de procedimientos destinados a evitar la llegada de microorganismos a un medio libre de ellos (instrumental estéril, campos quirúrgicos, técnica estéril del equipo). Antisepsia: conjunto de procedimientos destinados a destruir o inhibir microorganismos ya presentes en piel o mucosas (lavado de manos quirúrgico, pintado del campo operatorio).
Concepto clave: asepsia y antisepsia no son sinónimos: la asepsia previene el ingreso del microorganismo al campo; la antisepsia actúa sobre microorganismos que ya están ahí (en la piel del paciente o del cirujano). Un quirófano bien diseñado busca ambas cosas a la vez.
| Antiséptico | Espectro / características | Uso típico |
|---|---|---|
| Clorhexidina alcohólica 2% | Amplio espectro, acción residual prolongada, inicio algo más lento que el yodo | Pintado de piel preoperatorio (primera línea actual) |
| Povidona yodada | Amplio espectro, acción rápida, sin efecto residual significativo | Alternativa si hay contraindicación a clorhexidina; mucosas |
| Alcohol 70% | Bactericida rápido, sin efecto residual, inflamable | Complemento de otros antisépticos, antisepsia de piel sana |
Trampa de examen: el alcohol debe dejarse secar completamente antes de usar electrobisturí — es inflamable y ha sido causa documentada de quemaduras intraoperatorias por combustión del campo.
2. Clasificación de las heridas quirúrgicas
Esta clasificación (CDC) es clásica de examen porque predice directamente el riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) y orienta la indicación de profilaxis antibiótica.
| Clase | Definición | Riesgo de ISQ | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| I — Limpia | Sin inflamación, no se ingresa a tracto respiratorio/digestivo/genitourinario/orofaríngeo, cierre primario, sin quiebre de técnica aséptica | ~1-5% | Hernioplastia electiva, tiroidectomía |
| II — Limpia-contaminada | Se ingresa a una víscera hueca en condiciones controladas, sin derrame significativo de contenido | ~5-10% | Colecistectomía electiva, colectomía electiva preparada |
| III — Contaminada | Herida traumática reciente, quiebre franco de técnica aséptica, derrame importante de contenido GI, o inflamación aguda no purulenta | ~10-20% | Apendicitis aguda no perforada, herida traumática abierta |
| IV — Sucia/infectada | Infección clínica preexistente, perforación con contaminación establecida, tejido desvitalizado, pus | >20-40% | Peritonitis fecal, absceso drenado, apendicitis perforada |
Concepto de alto rendimiento: esta clasificación se define en el momento de la cirugía (intraoperatoria), no antes. Una apendicectomía "programada" por sospecha clínica puede terminar siendo clase IV si el cirujano encuentra una perforación con peritonitis — la clase de herida se asigna según lo que efectivamente se encontró.
3. Profilaxis antibiótica quirúrgica
El objetivo de la profilaxis no es esterilizar al paciente, sino mantener niveles tisulares adecuados del antibiótico durante el período de mayor riesgo de inoculación bacteriana (la incisión y el acto operatorio).
- Momento de administración: dentro de los 60 minutos previos a la incisión (120 minutos para vancomicina o fluoroquinolonas).
- Redosificación intraoperatoria: si la cirugía se prolonga más de dos vidas medias del antibiótico, o hay pérdida hemática >1500 mL.
- Duración: en la gran mayoría de los casos, una sola dosis es suficiente; prolongarla más allá de 24h no reduce la ISQ y aumenta resistencia y riesgo de C. difficile.
- Indicación por clase de herida: las limpias en general no requieren profilaxis salvo implante protésico o factores de riesgo; las limpias-contaminadas, contaminadas y sucias sí la requieren (en las sucias, en rigor, ya es tratamiento antibiótico, no profilaxis pura).
| Tipo de cirugía | Antibiótico habitual |
|---|---|
| Cirugía biliar / colecistectomía | Cefalosporina de 1ª-2ª generación (ej. cefazolina) |
| Cirugía colorrectal | Cefalosporina + metronidazol, o cobertura anaeróbica combinada |
| Cirugía con implante protésico (hernioplastia con malla) | Cefazolina (dosis única) |
| Alergia a betalactámicos | Clindamicina o vancomicina + aminoglucósido/quinolona según el foco |
Error frecuente: administrar la profilaxis muy anticipadamente (>60-90 min antes de la incisión) o, peor, recién en el postoperatorio — en ambos casos el nivel tisular del fármaco no es óptimo durante el momento de mayor riesgo, lo que anula gran parte del beneficio.
4. Materiales de sutura
Toda sutura quirúrgica es, en esencia, un cuerpo extraño que genera una reacción tisular inicial: infiltrado de polimorfonucleares y, entre el 4.º y el 7.º día, de macrófagos y fibroblastos. El material ideal logra la función deseada con la mínima reacción tisular posible.
Antes de elegir un material conviene tener claro qué se le está pidiendo. Las siete propiedades siguientes son las que definen el comportamiento de cualquier hilo:
| Propiedad | Definición |
|---|---|
| Calibre | Diámetro del hilo, en la escala donde "más ceros = menor grosor". Se usa el calibre mínimo que soporte la tensión requerida: a menor grosor, menor traumatismo tisular |
| Memoria | Tendencia del hilo a volver a su forma original tras ser deformado. A mayor memoria, más nudos hacen falta para que no se deshaga |
| Fuerza tensil | Resistencia a la rotura bajo tensión, una vez anudado |
| Elasticidad | Capacidad de recuperar la longitud original después de estirarse |
| Flexibilidad | Facilidad para doblarse y curvarse — los trenzados/multifilamento son más flexibles |
| Coeficiente de fricción | Facilidad con la que el hilo desliza a través del tejido y se anuda |
| Reactividad tisular | Mínima en las no absorbibles sintéticas; más marcada en las absorbibles, sobre todo de origen natural (catgut) |
Por construcción: monofilamento (menor capacidad de albergar bacterias, más memoria, menor maniobrabilidad) vs. multifilamento/trenzado (más flexible y resistente, pero mayor capilaridad y riesgo de infección, porque facilita el paso de bacterias entre sus filamentos). Por absorbibilidad: absorbibles (se degradan por proteólisis enzimática si son naturales, o por hidrólisis si son sintéticas) vs. no absorbibles (permanecen indefinidamente, con mínima reacción inflamatoria crónica).
| Material | Tipo | Duración fuerza tensil | Absorción completa | Usos típicos |
|---|---|---|---|---|
| Catgut simple | Absorbible natural, monofilamento | 7-10 días | 60-90 días | Ligadura de vasos pequeños, mucosas — reacción tisular intensa, en desuso creciente |
| Catgut crómico | Absorbible natural, monofilamento | 14-21 días | 90-120 días | Cierre de fascias/peritoneo, estómago, intestino delgado, colon |
| Ácido poliglicólico / Poliglactina 910 (Vicryl) | Absorbible sintético, multifilamento | 21-30 días | 60-90 días | Tejido celular subcutáneo, dermis, vasos superficiales, cierre intradérmico |
| Polidioxanona (PDS) | Absorbible sintético, monofilamento | ~180 días | 180 días | Cierres con soporte prolongado (pared abdominal, fascia) |
| Nylon (poliamida) | No absorbible sintético | Permanente | — | Piel, cirugía plástica, reparación de nervios y vasos |
| Polipropileno (Prolene) | No absorbible sintético, monofilamento, inerte | Permanente | — | Cirugía vascular (no trombogénico), cierre subdérmico |
| Seda | No absorbible natural, multifilamento | Pierde resistencia en ~6 meses | Se "absorbe" tardíamente en ~2 años | Ligaduras — alta capilaridad, mayor riesgo de infección |
| Acero inoxidable | No absorbible metálico | Permanente | — | Cierre de pared abdominal, ortopedia, esternón |
Perla clínica: a mayor capilaridad y estructura multifilamento (seda, algodón), mayor riesgo de colonización bacteriana y fístula del trayecto de sutura — por eso, en campos contaminados, se prefieren monofilamentos sintéticos sobre trenzados naturales.
5. Tipos de incisión abdominal
La elección de la incisión depende del órgano a abordar, de la necesidad de extenderla, de la cosmesis y de los antecedentes quirúrgicos del paciente.
| Incisión | Ubicación | Uso típico |
|---|---|---|
| Mediana (supra/infraumbilical) | Línea media, sobre la línea alba | Exploración amplia, urgencias, fácil de extender |
| Paramediana | Paralela a la línea media, a través del recto anterior | Poco usada hoy — mayor tasa de dehiscencia que la mediana |
| Subcostal (Kocher) | Bajo el reborde costal derecho o izquierdo | Colecistectomía abierta, esplenectomía |
| McBurney / Rocky-Davis | Fosa ilíaca derecha, oblicua/transversa | Apendicectomía abierta |
| Pfannenstiel | Transversa suprapúbica, curva | Cirugía ginecológica y pélvica, cesárea |
| Transversa | Perpendicular a la línea media | Mejor tolerancia respiratoria, menor dolor |
Concepto clave: la incisión mediana es la más versátil (rápida, extensible, poco vascularizada), pero también la de mayor riesgo de eventración a largo plazo por atravesar la línea alba — tema que se retoma en Hernias y Eventraciones.
6. Drenajes quirúrgicos
Un drenaje es un dispositivo que evacúa líquido (sangre, bilis, pus, líquido seroso) de una cavidad o espacio quirúrgico hacia el exterior, para prevenir su acumulación y las complicaciones derivadas: infección, compresión, formación de colecciones.
| Tipo | Mecanismo | Ejemplo / uso |
|---|---|---|
| Pasivo | Sin succión, gravedad/capilaridad | Penrose — tejidos blandos, abscesos superficiales |
| Activo aspirativo cerrado | Succión con vacío en reservorio | Jackson-Pratt, Blake — espacio muerto (mastectomía, tiroidectomía) |
| Tubular específico | Tubo calibrado en estructura concreta | Tubo en T (Kehr) — ver Patología Biliar |
| Tubo de tórax | Sello de agua o válvula unidireccional | Toracostomía — ver Trauma / ATLS |
Error frecuente: pensar que un drenaje "previene" una fuga o dehiscencia por sí solo. En realidad, permite detectar tempranamente una complicación y controlar el derrame ya producido, pero no sustituye una anastomosis o un cierre técnicamente correcto.
7. Cicatrización de heridas
Reparación es el intento de los tejidos de restablecer la capacidad funcional mediante una cicatriz, a diferencia de la regeneración (restauración perfecta de la arquitectura previa, posible en hígado y hueso, no en piel).
| Tipo | Descripción | Ejemplo |
|---|---|---|
| Primera intención | Bordes afrontados quirúrgicamente desde el inicio, mínima granulación visible | Herida quirúrgica limpia suturada |
| Segunda intención | Se deja abierta y cicatriza por granulación, contracción y epitelización espontáneas, sin afrontamiento de bordes | Absceso drenado, herida muy contaminada |
| Tercera intención (cierre primario diferido) | Se deja abierta para controlar infección o edema, y se afronta quirúrgicamente días después | Herida contaminada cerrada a los 4-5 días tras limpieza y debridamiento |
| Fase | Tiempo | Eventos principales |
|---|---|---|
| Hemostasia | Minutos | Vasoconstricción refleja, agregación plaquetaria, coágulo de fibrina como matriz provisional. Liberación de PDGF y TGF-β, que inician la cascada inflamatoria |
| Inflamatoria | Días 1-4 (0-6) | Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Neutrófilos en las primeras 24-48 h (limpieza de detritos y bacterias), seguidos de macrófagos en el día 2-3 (fagocitosis y liberación de factores de crecimiento). Clínicamente: eritema, edema, calor y dolor locales |
| Proliferativa | Días 4-21 | Angiogénesis; fibroplasia, con síntesis de colágeno tipo III por los fibroblastos; tejido de granulación; epitelización por migración de queratinocitos (ruptura de desmosomas, expresión de integrinas); contracción por miofibroblastos, especialmente relevante en la cicatrización por segunda intención |
| Remodelación (maduración) | Semanas a >1 año | Sustitución progresiva de colágeno III por colágeno I, más resistente; reorganización de las fibras según las líneas de tensión; caída de la vascularización (la cicatriz palidece). La resistencia tensil aumenta pero nunca alcanza el 100 % de la piel indemne (máximo ~80 %) |
Concepto de alto rendimiento: la resistencia de una herida a los 7 días es apenas 10% de la piel normal (por eso el retiro precoz de puntos sin refuerzo puede dehiscer), y no supera ~80% de la resistencia original ni siquiera con cicatrización completa a largo plazo.
Perla clínica: el colágeno III predomina en el tejido de granulación temprano; el colágeno I predomina en la piel madura y la cicatriz remodelada. Una relación I/III alterada (tabaquismo, enfermedades del colágeno) explica la mayor incidencia de hernias incisionales en estos pacientes.
| Factores que alteran la cicatrización | Cuáles son |
|---|---|
| Locales | Infección, isquemia/hipoxia tisular, cuerpo extraño, tensión excesiva en los bordes, hematoma o seroma, técnica quirúrgica inadecuada, radiación previa |
| Sistémicos | Diabetes mellitus (glucotoxicidad, microangiopatía), desnutrición (déficit proteico, de vitamina C y de zinc), tabaquismo (vasoconstricción e hipoxia tisular), corticoterapia crónica e inmunosupresión, edad avanzada, obesidad, uremia, ictericia, enfermedades del colágeno |
Complicaciones de la cicatrización. La dehiscencia es la separación de los bordes antes de completarse la cicatrización; en la pared abdominal puede progresar a evisceración si compromete todos los planos (ver Hernias y Eventraciones). La infección del sitio quirúrgico es la complicación más frecuente y el principal factor de riesgo modificable para el resto, incluida la hernia incisional a largo plazo. Y en el extremo del exceso de reparación están la cicatriz hipertrófica y el queloide:
| Cicatriz hipertrófica | Queloide | |
|---|---|---|
| Límites | Respeta los bordes originales | Sobrepasa los bordes originales |
| Evolución | Aparece en semanas, regresa parcialmente | Aparece meses después, no regresa espontáneamente |
| Recidiva tras resección simple | Baja | Alta (~100% sin adyuvancia) |
| Predisposición | Sin predilección étnica | Piel oscura, preesternal/deltoidea/lóbulo de oreja, agregación familiar |
Error frecuente: confundir cicatriz hipertrófica con queloide — la clave diferencial no es "cuánto creció" sino si sobrepasa o no los límites originales de la herida.
Tratamiento del queloide y de la cicatriz hipertrófica: conservador de primera línea — infiltración intralesional de corticoides, láminas o geles de silicona, compresión mecánica, crioterapia. La resección quirúrgica aislada del queloide tiene una recidiva cercana al 100 % si no se combina con tratamiento adyuvante, y por eso nunca se plantea sola.
8. Complicaciones postoperatorias generales
Más allá de las complicaciones propias de cada cirugía, hay un grupo de complicaciones inespecíficas que deben vigilarse sistemáticamente en todo postoperatorio.
| Complicación | Fisiopatología / factores | Prevención |
|---|---|---|
| TVP / TEP | Tríada de Virchow: estasis venosa por la inmovilidad, lesión endotelial por la manipulación quirúrgica e hipercoagulabilidad por la respuesta inflamatoria al trauma quirúrgico | Deambulación precoz, medias de compresión graduada o compresión neumática intermitente, profilaxis farmacológica con HBPM según el riesgo del paciente y de la cirugía |
| Atelectasia / neumonía | Caída de la capacidad residual funcional por hipoventilación —dolor incisional en incisiones altas y torácicas, decúbito prolongado, sedación— | Analgesia adecuada que no inhiba la respiración profunda, kinesiología respiratoria, movilización y espirometría incentivada precoces |
| Íleo postoperatorio | Respuesta fisiológica esperable tras la manipulación intestinal (inhibición simpática refleja de la motilidad); se prolonga por opioides, alteraciones electrolíticas o una complicación intraabdominal subyacente | Analgesia multimodal con ahorro de opioides, corrección de electrolitos, movilización precoz |
| ISQ | Ver clasificación de heridas (sección 2) y factores que alteran la cicatrización (sección 7) | Profilaxis antibiótica correctamente indicada, técnica aséptica, control de la glucemia perioperatoria, normotermia intraoperatoria |
Concepto clave — por qué la kinesiología respiratoria no es opcional. La capacidad residual funcional es el volumen que queda en el pulmón al final de una espiración tranquila, y es la reserva que mantiene abiertos los alvéolos entre respiración y respiración. El decúbito, el dolor incisional y la sedación la reducen; cuando cae por debajo del volumen de cierre, los alvéolos basales se colapsan al final de cada espiración. Ese alvéolo colapsado sigue perfundido pero ya no se ventila: es un shunt, y explica tanto la hipoxemia postoperatoria como la atelectasia que después se infecta. La analgesia que permite respirar profundo y la espirometría incentivada no son medidas de confort: son las que recuperan la CRF.
Concepto clave: el íleo postoperatorio "esperable" suele resolver en 2-4 días. Cuando se prolonga más allá de ese margen, o reaparece tras un tránsito normal, debe sospecharse una causa orgánica (colección, dehiscencia de anastomosis, obstrucción mecánica) y no atribuirse sin más a un íleo funcional.
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
No todos los pacientes quirúrgicos tienen el mismo riesgo, y la profilaxis se gradúa. Las escalas de riesgo —Caprini en cirugía general— suman puntos por edad, tipo y duración de la cirugía, obesidad, cáncer, antecedente de trombosis, trombofilia, inmovilidad y estado hormonal.
| Nivel de riesgo | Ejemplo | Profilaxis |
|---|---|---|
| Bajo | Cirugía menor en paciente joven, deambulación precoz | Movilización temprana; medidas mecánicas |
| Moderado | Cirugía mayor abdominal en paciente sin factores adicionales | HBPM o compresión neumática intermitente |
| Alto | Cirugía oncológica, cirugía mayor en añoso, antecedente de TVP | HBPM + medidas mecánicas |
| Muy alto | Cirugía oncológica abdominopélvica mayor | HBPM + mecánicas, con profilaxis extendida hasta 4 semanas del alta |
Dehiscencia de anastomosis
Es la complicación más temida de toda cirugía digestiva y la causa más frecuente de sepsis abdominal postoperatoria (ver Sepsis). Los tres requisitos de una anastomosis segura son buena vascularización de los cabos, ausencia de tensión y ausencia de contaminación o sepsis local; cualquiera que falte predispone a la fuga.
Factores de riesgo: localización (la anastomosis colorrectal baja es la de mayor riesgo, seguida de la esofágica), cirugía de urgencia, desnutrición e hipoalbuminemia, corticoides, radioterapia previa, inestabilidad hemodinámica intraoperatoria, tabaquismo, diabetes. Presentación: entre el 5.º y el 7.º día, con fiebre, taquicardia, íleo que no resuelve o que reaparece, dolor, leucocitosis y salida de contenido entérico por el drenaje. Manejo: TC con contraste; fuga contenida pequeña, drenaje percutáneo y antibióticos; fuga franca con peritonitis, cirugía con desmontaje de la anastomosis y ostomía.
Trampa de examen: la taquicardia persistente e inexplicada en el postoperatorio de una anastomosis digestiva es dehiscencia hasta demostrar lo contrario. Suele preceder en horas a la fiebre y al dolor, y es el signo que más veces se subestima.
Energía en cirugía
El electrobisturí monopolar hace circular corriente desde el electrodo activo, a través del paciente, hasta una placa de retorno amplia: corta o coagula según la forma de onda. Requiere que la placa esté bien aplicada, o la corriente se concentra y quema. El bipolar hace circular la corriente solo entre las dos ramas de la pinza: mucho más seguro cerca de estructuras delicadas y en portadores de marcapasos. Los sistemas de sellado vascular (LigaSure y similares) combinan energía y presión para fusionar el colágeno de la pared del vaso, y sellan vasos de hasta 7 mm sin clips ni ligaduras; el bisturí ultrasónico corta y coagula por vibración, con menos dispersión térmica lateral.
Error frecuente: usar monopolar sobre una estructura tubular con pedículo estrecho —asa intestinal, uréter, conducto cístico—. La corriente se concentra en el istmo y produce una necrosis diferida que se manifiesta días después como fístula o perforación, lejos del quirófano.
9. Consentimiento informado
Todo procedimiento quirúrgico, salvo la urgencia vital inmediata que no permite demora, requiere consentimiento informado: el proceso por el cual el paciente (o su representante legal) recibe información comprensible sobre el diagnóstico, el procedimiento propuesto, sus riesgos, beneficios y alternativas (incluida la de no tratar), y acepta voluntariamente someterse a él. No es un mero formulario firmado, sino un proceso de comunicación — el documento firmado es la evidencia de que ese proceso ocurrió.
10. Puntos clave para el examen
- Asepsia = evitar el ingreso de microorganismos al campo; antisepsia = destruir/inhibir los ya presentes en piel o mucosas.
- La clasificación de heridas quirúrgicas se define intraoperatoriamente y predice el riesgo de ISQ.
- Profilaxis antibiótica: dentro de los 60 min previos a la incisión; en la mayoría de los casos, una sola dosis es suficiente.
- Toda sutura es un cuerpo extraño: calibre mínimo necesario, menor reactividad tisular compatible con la función.
- Multifilamento/trenzado (seda, algodón): mayor capilaridad y riesgo de infección que los monofilamentos.
- La incisión mediana es la más versátil pero de mayor riesgo de eventración a largo plazo.
- Un drenaje no previene una dehiscencia o fuga: permite detectarla tempranamente.
- Fases de cicatrización: hemostasia, inflamatoria, proliferativa, remodelación (colágeno III → colágeno I).
- La resistencia tensil de una herida nunca supera ~80% de la piel indemne.
- El queloide sobrepasa los bordes originales y no regresa espontáneamente; la hipertrófica respeta los bordes y regresa parcialmente.
- TVP/TEP: tríada de Virchow (estasis, lesión endotelial, hipercoagulabilidad).
- Íleo postoperatorio prolongado (>2-4 días) o recurrente tras tránsito normal obliga a descartar causa orgánica.