1. Magnitud del problema y mortalidad trimodal
El trauma es primera causa de muerte en menores de 45 años. Esta filosofía es la base del ATLS (Advanced Trauma Life Support), del Colegio Americano de Cirujanos — no una lista de diagnósticos, sino un método.
Este capítulo cubre los cinco capítulos del ATLS que integran el programa: evaluación y manejo inicial, manejo de la vía aérea y la ventilación, shock, trauma torácico, y trauma abdominal y pélvico. El trauma craneoencefálico, el raquimedular, el musculoesquelético y las quemaduras quedan fuera de este alcance.
Trampa de examen — qué edición usar. El programa trabaja sobre la 10.ª edición, que usa la mnemotecnia ABCDE y clasifica el shock hemorrágico en grados I a IV con porcentaje de volemia perdida. La 11.ª edición, vigente internacionalmente, antepuso la "x" de control de hemorragia exanguinante (xABCDE) y reemplazó los grados numéricos por una tabla cualitativa Leve/Moderado/Severo. Este capítulo da las dos: la de cátedra porque es la que se evalúa, y la actual porque es la que vas a encontrar en la práctica. Ninguna de las dos es "la equivocada".
Concepto clave: "tratar primero lo que mata primero". No se busca el diagnóstico definitivo en la evaluación inicial: se busca identificar y corregir, en orden de letalidad, las condiciones que amenazan la vida en los próximos minutos.
La mortalidad por trauma tiene distribución trimodal: inmediata (segundos a minutos, lesiones no sobrevivibles, no modificable), temprana (minutos a horas — hematomas subdurales/epidurales, hemoneumotórax, rotura esplénica, fracturas pélvicas con hemorragia; es la "hora dorada" donde el ATLS tiene mayor impacto), y tardía (días a semanas — sepsis, falla multiorgánica, depende de los cuidados críticos posteriores).
2. Evaluación inicial: revisión primaria (xABCDE)
Concepto de alto rendimiento: la 10.ª edición —la del programa— usa la mnemotecnia clásica ABCDE; la 11.ª la reemplazó por xABCDE. La "x" antepuesta significa control de la hemorragia externa exanguinante, que se realiza simultáneamente o incluso antes que la vía aérea cuando hay un sangrado masivo evidente. Esta es una actualización de examen: si el material menciona "ABCDE" a secas como lo más actualizado, es la versión antigua (10ª edición).
| Paso | Contenido | Objetivo |
|---|---|---|
| x | Control de hemorragia exanguinante externa (presión directa, torniquete, apósito hemostático) | Evitar que el paciente exsangüe mientras se evalúa la vía aérea |
| A | Vía aérea con control de columna cervical | Vía aérea permeable sin lesionar la médula |
| B | Respiración y ventilación | Detectar y tratar lesiones torácicas que matan en minutos |
| C | Circulación y control de hemorragias | Reconocer shock y controlar el sangrado |
| D | Déficit neurológico | Evaluación neurológica rápida (Glasgow, pupilas) |
| E | Exposición y control ambiental | Desvestir completamente, evitar hipotermia |
Principio transversal: cada paso se reevalúa constantemente. Si el paciente se deteriora durante "D", se vuelve a "A" — la revisión primaria no es lineal en la práctica.
Perla clínica: en trauma penetrante o con sangrado masivo evidente, el control de la hemorragia (x) tiene prioridad práctica sobre la intubación, porque un paciente que se desangra morirá antes por hipovolemia que por una vía aérea subóptima manejada en segundos.
A — Vía aérea y columna cervical
Se evalúa asumiendo lesión de columna cervical hasta probar lo contrario, manteniendo restricción manual del movimiento cervical. Preguntar el nombre (si responde con voz clara, vía aérea permeable); buscar obstrucción (cuerpos extraños, fracturas faciales/mandibulares, fractura de laringe/tráquea, quemaduras de vía aérea). Maniobra preferida: elevación mandibular (jaw thrust, no moviliza el cuello). Vía aérea definitiva si: Glasgow ≤8, apnea, riesgo de obstrucción progresiva, o incapacidad de proteger la vía aérea.
B — Respiración: las seis lesiones que matan en minutos
Tras asegurar la vía aérea, el tórax se expone e inspecciona/ausculta/palpa completamente. Su diagnóstico es clínico, no debe esperarse radiografía.
| Lesión | Mecanismo | Signos clave | Tratamiento inmediato |
|---|---|---|---|
| Neumotórax a tensión | Válvula unidireccional: el aire entra en inspiración y no sale, colapsa el pulmón y desplaza el mediastino (acoda la cava) | Ausencia de ruidos unilateral, hiperresonancia, desviación traqueal, ingurgitación yugular, hipotensión | Descompresión con aguja/toracostomía digital inmediata + tubo de tórax. No esperar radiografía |
| Neumotórax abierto | Defecto de pared ≥2/3 del diámetro traqueal: el aire entra por la herida | Herida con succión audible, dificultad respiratoria | Apósito con válvula (fijo en 3 lados) + tubo de tórax alejado de la herida |
| Hemotórax masivo | >1500 mL o >200 mL/h en pleura, por vaso intercostal/hiliar/parénquima | Ruidos disminuidos + matidez + shock | Reposición de volumen + tubo de tórax; toracotomía si débito masivo/persistente |
| Tórax inestable / contusión pulmonar | ≥2 costillas fracturadas en ≥2 puntos; la hipoxemia real viene de la contusión, no del movimiento paradójico | Movimiento paradójico, dolor, crepitación | Analgesia (clave), soporte ventilatorio si insuficiencia respiratoria |
| Taponamiento cardíaco | Sangre en saco pericárdico (más en penetrante), restringe llenado diastólico | Tríada de Beck (poco sensible); taquicardia + hipotensión refractaria más constantes | FAST/eco urgente; pericardiocentesis o ventana; toracotomía de reanimación si paro peri-arribo |
| Lesión traqueobronquial | Rotura de vía aérea principal, <2,5 cm de la carina | Hemoptisis, enfisema subcutáneo masivo, neumotórax a tensión, fuga aérea continua pese a tubo | Vía aérea quirúrgica/intubación selectiva, cirugía |
Trampa de examen: la lesión diafragmática (más frecuente a izquierda, el hígado protege el hemidiafragma derecho) también se evalúa aquí, pero no es una de las seis lesiones inmediatamente letales — puede pasar inadvertida y manifestarse como hernia diafragmática crónica años después. Sospecharla ante SNG que aparece sobre el diafragma en la radiografía.
C — Circulación y shock hemorrágico
Todo paciente traumatizado hipotenso tiene shock hemorrágico hasta demostrar lo contrario. Fuentes ocultas de sangrado: tórax, abdomen, retroperitoneo/pelvis, huesos largos (tibia/húmero hasta 750 mL; fémur hasta 1,5 L; pelvis, varios litros por el plexo presacro).
Concepto de alto rendimiento: hay dos clasificaciones vigentes según la edición. La 10.ª —la del programa— usa grados I a IV con porcentaje de volemia perdida; la 11.ª las reemplazó por una tabla cualitativa Leve / Moderado / Severo. La tabla que sigue es la cualitativa; la de grados I-IV, con sus porcentajes y el déficit de base, está desarrollada en la sección 4. Conviene manejar las dos y saber cuál te están preguntando.
| Parámetro | Leve | Moderado | Severo |
|---|---|---|---|
| Frecuencia cardíaca | Normal a levemente ↑ | Aumentada | Marcadamente ↑ o bradicardia terminal |
| Presión sistólica | Normal | Normal a ↓ | Disminuida |
| Presión de pulso | Normal o ↑ | Disminuida | Disminuida |
| Nivel de consciencia | Levemente ansioso | Ansioso, confuso | Confuso, letárgico |
| Respuesta a volumen | Buena | Transitoria | Mínima o nula |
| Control quirúrgico | Rara vez necesario | Frecuentemente necesario | Casi siempre necesario |
Perla clínica: la presión de pulso cae precozmente por vasoconstricción compensadora, antes que la sistólica — signo más sensible de shock temprano que la hipotensión franca. Un paciente puede estar "normotenso" y ya estar sangrando significativamente.
Concepto clave — la fisiología detrás de los signos. La presión arterial es el producto del gasto cardíaco por la resistencia vascular sistémica, y el gasto cardíaco es a su vez frecuencia por volumen sistólico. El volumen sistólico depende de tres cosas: precarga (el llenado ventricular, que en la hemorragia es lo primero que cae), contractilidad y poscarga.
Ante una hemorragia cae la precarga → cae el volumen sistólico. El organismo compensa por dos vías simpáticas: sube la frecuencia cardíaca y sube la resistencia vascular sistémica por vasoconstricción. Esa vasoconstricción es la que eleva la presión diastólica y por eso la presión de pulso se estrecha antes de que la sistólica se mueva. Y por eso también los mecanismos compensatorios sostienen la presión hasta que se perdió el 30 % de la volemia: cuando la sistólica finalmente cae, la compensación ya se agotó. La hipotensión no es el comienzo del shock — es el final de la compensación.
Shock no hemorrágico — obstructivo (neumotórax a tensión, taponamiento), neurogénico (lesión medular alta, pérdida de tono simpático → hipotensión con bradicardia y extremidades calientes, a diferencia del hemorrágico) y cardiogénico (contusión miocárdica/IAM concomitante).
Error frecuente: confundir shock neurogénico con shock espinal — el neurogénico es hemodinámico (bradicardia + hipotensión); el espinal es la pérdida transitoria de función medular (motora, sensitiva, refleja) bajo la lesión, parcialmente reversible. Pueden coexistir, pero no son sinónimos.
Perla clínica — un mismo mecanismo, tres shocks distintos. El obstructivo es una caída de precarga por un obstáculo mecánico: el neumotórax a tensión acoda la cava y el taponamiento impide el llenado diastólico; en ambos hay ingurgitación yugular, porque la sangre está represada antes del corazón. El neurogénico es una caída de la resistencia vascular sistémica por pérdida del tono simpático, con bradicardia porque también se pierde la aceleración cardíaca refleja. El hemorrágico es la caída pura de precarga por volumen perdido, con resistencias altas y yugulares colapsadas. Tres cuadros de hipotensión que se distinguen sin ningún estudio, mirando el pulso y las yugulares.
Manejo inicial: dos accesos venosos periféricos gruesos, cristaloides en bolo (tendencia actual a reanimación balanceada con hemoderivados precoces si se anticipa transfusión masiva), y control de la fuente de sangrado como objetivo final — reponer volumen sin controlar el sangrado solo diluye y retrasa.
D — Déficit neurológico y E — Exposición
D: Escala de Coma de Glasgow (apertura ocular, verbal, motora; 3-15) y examen pupilar. Glasgow ≤8 define coma e indica vía aérea definitiva. Todo deterioro neurológico agudo obliga a reevaluar A, B y C (hipoxia e hipotensión son las causas más frecuentes de deterioro secundario evitable en TEC).
E: desvestir completamente (incluyendo dorso, periné, pliegues) y cubrir de inmediato con calentamiento activo. La hipotermia integra la "tríada letal" junto con acidosis y coagulopatía — cada una perpetúa a las otras dos; prevenirla es terapéutico, no solo confort.
Adjuntos a la revisión primaria
No son un sexto paso: se realizan durante la primaria, en paralelo, sin interrumpirla.
- Monitoreo: ECG continuo, oximetría de pulso y capnografía (esta última obligatoria si hay vía aérea avanzada).
- Sonda nasogástrica — descomprime el estómago y reduce el riesgo de aspiración. Contraindicada por vía nasal ante sospecha de fractura de base de cráneo: se coloca por vía oral.
- Sonda vesical — mide diuresis como indicador de perfusión. Contraindicada ante sospecha de lesión uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal, próstata elevada o no palpable) hasta descartarla con uretrografía retrógrada.
- Radiografías de tórax y de pelvis — las dos placas de la sala de reanimación; la de pelvis identifica la fractura como fuente de sangrado oculto.
- eFAST — ecografía extendida: las cuatro ventanas clásicas (pericárdica, hepatorrenal de Morrison, esplenorrenal, pélvica) más las ventanas pleurales, que agregan la detección de neumotórax.
- Laboratorio: grupo y factor, gases arteriales con déficit de base, lactato, β-hCG en mujer en edad fértil.
Perla clínica: el déficit de base es un estimador precoz y objetivo de la magnitud del shock, y en la tabla de la 10.ª edición acompaña a cada grado (0 a −2 mEq/L en el I, −2 a −6 en el II, −6 a −10 en el III, más de −10 en el IV). Cuando los signos vitales todavía "no cierran", el déficit de base y el lactato suelen ser los primeros en delatar la hipoperfusión.
3. Manejo de la vía aérea y la ventilación
La primera prioridad es asegurar la oxigenación mientras se restringe el movimiento de la columna cervical. Oxigenación y ventilación son problemas distintos y pueden fallar por separado: un paciente puede estar bien oxigenado con una mascarilla y aun así retener CO₂ por hipoventilación.
Signos objetivos de obstrucción de la vía aérea: agitación (sugiere hipoxia) o embotamiento (sugiere hipercapnia); cianosis; tiraje y uso de músculos accesorios; ruidos anormales — ronquido, gorgoteo o estridor, que indican obstrucción parcial de faringe o laringe; y disfonía, que sugiere lesión laríngea funcional.
Espectro de intervenciones
El manejo de la vía aérea es un continuo, no una decisión binaria: se escala solo lo necesario.
| Nivel | Recursos | Comentario |
|---|---|---|
| Maniobras básicas | Elevación del mentón (chin lift), tracción mandibular (jaw thrust), aspiración de secreciones | El jaw thrust es la maniobra preferida en trauma: no moviliza el cuello |
| Dispositivos simples | Cánula orofaríngea (solo en paciente sin reflejo nauseoso), cánula nasofaríngea | Medidas temporales; no protegen contra la aspiración |
| Supraglóticos | Máscara laríngea, tubo laríngeo | Puente cuando la intubación falla y el paciente no se puede ventilar |
| Vía aérea definitiva | Intubación orotraqueal, nasotraqueal o vía aérea quirúrgica | Ver definición abajo |
Concepto clave — qué es una "vía aérea definitiva". Un tubo con balón inflado dentro de la tráquea, conectado a una fuente de oxígeno y fijado en su posición. Los tres tipos son la intubación orotraqueal, la nasotraqueal y la vía aérea quirúrgica. Una máscara laríngea, por bien colocada que esté, no es una vía aérea definitiva: no está en la tráquea ni protege por completo de la aspiración.
Indicaciones de vía aérea definitiva. Por incapacidad de mantener la vía aérea: alteración del sensorio con Glasgow ≤8, trauma maxilofacial grave, riesgo de obstrucción progresiva (hematoma cervical expansivo, lesión laríngea o traqueal, estridor), riesgo de aspiración por sangre o vómito. Por incapacidad de mantener oxigenación o ventilación: apnea, esfuerzo respiratorio inadecuado, hipoxemia que no corrige con oxígeno suplementario, quemadura de vía aérea con inhalación. Y de forma anticipatoria en el paciente que se va a deteriorar o a trasladar.
Anticipar la vía aérea difícil. La regla nemotécnica LEMON del ATLS: Look (mirar: trauma facial, dientes grandes, barba, obesidad), Evaluate (la regla 3-3-2: tres dedos de apertura bucal, tres entre hioides y mentón, dos entre la muesca tiroidea y el piso de la boca), Mallampati, Obstruction (cualquier obstrucción dificulta laringoscopía y ventilación) y Neck mobility — que en trauma está por definición restringida, y por eso todo paciente con collar es una vía aérea potencialmente difícil.
Vía aérea quirúrgica: cricotiroidotomía
Indicada cuando no se puede intubar y no se puede ventilar. Se hace sobre la membrana cricotiroidea, entre el cartílago tiroides y el cricoides — superficial, palpable y con poca vascularización, a diferencia de la tráquea, que es más profunda y está rodeada por el istmo tiroideo y plexos venosos.
| Técnica | Cómo | Consideraciones |
|---|---|---|
| Quirúrgica | Palpar muesca tiroidea, membrana cricotiroidea y muesca esternal; incisión de piel sobre la membrana; corte transversal de la membrana; abrir con pinza o mango de bisturí girado 90°; introducir tubo con balón dirigido distalmente | Es la de elección en el adulto. No se recomienda en menores de 12 años, por el riesgo de lesión del cartílago cricoides |
| Con aguja | Catéter sobre aguja o técnica de Seldinger a través de la membrana, con oxigenación por chorro | Medida temporal: oxigena pero no ventila adecuadamente, y la retención de CO₂ la limita a un plazo corto. Es la alternativa en el niño |
Error frecuente: plantear una traqueostomía en la urgencia. No es el procedimiento de rescate: requiere más tiempo, sangra más y obliga a hiperextender el cuello, algo inaceptable en un paciente con sospecha de lesión cervical. La traqueostomía percutánea tampoco se recomienda en el trauma agudo, por la misma razón.
Confirmación de la posición del tubo. Auscultación en epigastrio y en ambos campos pulmonares, elevación simétrica del tórax, y capnografía — la confirmación más confiable: la ausencia de curva de CO₂ espirado indica intubación esofágica hasta demostrar lo contrario. La radiografía verifica la profundidad, no descarta la intubación esofágica.
Perla clínica: la oximetría de pulso debe estar puesta antes de intentar la intubación, no después. Los cambios de oxigenación son rápidos e imposibles de detectar clínicamente en los primeros segundos, y el margen de seguridad se define por la preoxigenación previa, no por la velocidad del intento.
4. Shock: clasificación, respuesta y reanimación
Shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce perfusión e oxigenación tisular inadecuadas. En trauma, hemorrágico hasta demostrar lo contrario. El diagnóstico es clínico y no debe esperar la caída de la presión arterial: los mecanismos compensatorios pueden mantener la sistólica normal hasta que se ha perdido el 30 % de la volemia.
Clasificación de la 10.ª edición (la de cátedra)
| Parámetro | Grado I | Grado II (leve) | Grado III (moderado) | Grado IV (severo) |
|---|---|---|---|---|
| Pérdida de volemia | <15 % | 15-30 % | 31-40 % | >40 % |
| Frecuencia cardíaca | Normal | Normal o ↑ | ↑ | ↑ / ↑↑ |
| Presión arterial | Normal | Normal | Normal o ↓ | ↓ |
| Presión de pulso | Normal | ↓ | ↓ | ↓ |
| Frecuencia respiratoria | Normal | Normal | Normal o ↑ | ↑ |
| Diuresis | Normal | Normal | ↓ | ↓↓ |
| Glasgow | Normal | Normal | ↓ | ↓ |
| Déficit de base | 0 a −2 mEq/L | −2 a −6 | −6 a −10 | −10 o más |
| Hemoderivados | Monitorear | Posible | Sí | Protocolo de transfusión masiva |
Equivalencias útiles: el grado I corresponde a lo que pierde un donante de sangre; el grado II es la hemorragia no complicada que se reanima con cristaloides; el grado IV exige transfusión rápida e intervención quirúrgica inmediata.
Perla clínica: el primer parámetro que se altera es la presión de pulso, que cae ya en el grado II porque la vasoconstricción compensadora eleva la diastólica antes de que se mueva la sistólica. Evaluar la presión de pulso antes que la sistólica es lo que permite reconocer el shock temprano.
Respuesta a la reanimación inicial
Tras un bolo inicial de cristaloide isotónico tibio (hasta 1.000 mL en el adulto, 20 mL/kg en el niño), la respuesta del paciente es lo que define la conducta — más que la estimación inicial de sangre perdida.
| Respuesta rápida | Respuesta transitoria | Respuesta mínima o nula | |
|---|---|---|---|
| Signos vitales | Regresan a la normalidad | Mejoría temporal, con recaída de la presión y nuevo ascenso de la frecuencia | Permanecen anormales |
| Pérdida estimada | Mínima (<15 %) | Moderada y persistente (15-40 %) | Grave (>40 %) |
| Necesidad de transfusión | Baja | Moderada a alta | Inmediata |
| Preparación de sangre | Tipo y pruebas cruzadas | Tipo específica | Entrega de emergencia (0 negativo) |
| Necesidad de cirugía | Posible | Probable | Muy probable |
| Evaluación por cirujano | Sí | Sí | Sí |
Concepto de alto rendimiento: el respondedor transitorio es el paciente clave del capítulo. Mejora y vuelve a caer: eso significa que sigue sangrando. No es un paciente para más cristaloides — es un paciente para hemoderivados y para una decisión quirúrgica. El que no responde a nada obliga además a buscar una causa no hemorrágica de shock (neumotórax a tensión, taponamiento, contusión miocárdica).
Dónde está la sangre
Ante un shock que no responde, la regla del ATLS es buscar en "el suelo y cuatro más": hemorragia externa (el suelo), tórax, abdomen, retroperitoneo y pelvis, y huesos largos. Volúmenes orientativos: fractura de tibia o húmero hasta 750 mL; fractura de fémur alrededor de 1.500 mL; hematoma retroperitoneal por fractura de pelvis, varios litros.
Accesos y reanimación hemostática
- Dos accesos venosos periféricos cortos y gruesos (14-16 G). El flujo depende del diámetro a la cuarta potencia y es inversamente proporcional a la longitud: una vía periférica corta y gruesa infunde más rápido que un catéter central largo.
- Vía intraósea cuando el acceso periférico falla, especialmente en el niño.
- Cristaloides tibios en bolo inicial; el líquido frío contribuye directamente a la hipotermia de la tríada letal.
- Ácido tranexámico en el paciente con hemorragia significativa, iniciado dentro de las primeras 3 horas del trauma.
- Protocolo de transfusión masiva —más de 10 unidades en 24 h, o más de 4 en 1 hora— con glóbulos rojos, plasma y plaquetas en proporción balanceada 1:1:1, para prevenir la coagulopatía y la trombocitopenia por dilución.
- Hipotensión permisiva: objetivo de sistólica alrededor de 90 mmHg hasta lograr el control quirúrgico del sangrado, con infusiones pequeñas de 100-200 mL. No se aplica si hay traumatismo craneoencefálico o lesión medular, donde se busca mantener la presión más alta para preservar la perfusión.
- Autotransfusión de la sangre recogida por el tubo de tórax: a considerar en el hemotórax masivo.
Concepto clave — cirugía de control de daños. En el paciente exangüe, la prioridad no es la reparación anatómica completa sino detener el sangrado y la contaminación en el menor tiempo posible: packing, ligaduras, cierre temporal del abdomen, y traslado a terapia intensiva para corregir hipotermia, acidosis y coagulopatía antes de la cirugía definitiva. La reanimación hipotensiva es un puente al control quirúrgico, nunca su sustituto.
Error frecuente: insistir con cristaloides en un paciente que sigue sangrando, buscando "normalizar" la presión. Cada litro de cristaloide diluye factores de coagulación y plaquetas, enfría al paciente y desplaza coágulos ya formados. El objetivo de la reanimación no es la presión arterial: es parar la hemorragia.
5. Revisión secundaria
Completada y estabilizada la primaria: examen físico de cabeza a pies, anamnesis dirigida (mnemotecnia AMPLIA: Alergias, Medicamentos, Patologías previas/embarazo, Libaciones y última ingesta, Ambiente/eventos del trauma), estudios complementarios. Aquí se identifican lesiones no inmediatamente letales pero relevantes.
6. Trauma torácico: técnica y lesiones potencialmente letales
Menos del 15 % de los traumatismos torácicos requiere toracotomía: la enorme mayoría se resuelve con procedimientos simples —oxígeno, analgesia y un tubo de tórax bien colocado—. Las seis lesiones inmediatamente letales ya se trataron en la revisión primaria; aquí van la técnica del drenaje y las lesiones que se detectan en la revisión secundaria, que no matan en minutos pero sí en horas si pasan inadvertidas.
Descompresión con aguja y toracostomía con tubo
Descompresión con aguja del neumotórax a tensión: la 10.ª edición trasladó el sitio del 2.º espacio intercostal en línea medioclavicular al 5.º espacio intercostal, apenas medial a la línea axilar media, con catéter grueso y largo. La razón es el grosor de la pared: un catéter de 5 cm alcanza el espacio pleural en poco más de la mitad de los casos, mientras que uno de 8 cm lo alcanza en más del 90 %. Una descompresión exitosa convierte un neumotórax a tensión en uno simple — y por eso la toracostomía con tubo es obligatoria a continuación, siempre.
Concepto clave — el triángulo de seguridad. El tubo de tórax se coloca dentro del triángulo delimitado por el borde lateral del pectoral mayor (anterior), el borde anterior del dorsal ancho (posterior) y una línea horizontal a la altura del pezón (inferior), con el vértice en la axila. Es la zona donde la pared es delgada, no hay músculo grueso que atravesar y se está por encima del diafragma incluso en espiración. Por fuera de ese triángulo aparecen el hígado, el bazo y el diafragma.
Técnica. Incisión sobre el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido, disección roma del plano hasta la pleura, exploración digital de la cavidad antes de introducir el tubo (confirma que se está en pleura y libera adherencias), colocación del tubo dirigido hacia posterior y cefálico, y conexión a un sistema de sello de agua. Se retira cuando cesa la fuga aérea y el débito es escaso, con el pulmón reexpandido en la radiografía.
Trampa de examen: el motivo de punzar sobre el borde superior de la costilla inferior es que el paquete vasculonervioso intercostal corre por el surco subcostal, en el borde inferior de cada costilla, con la disposición de arriba abajo vena-arteria-nervio. Rasar el borde inferior de la costilla superior es lesionar la arteria intercostal. Ver Anatomía Quirúrgica.
Lesiones potencialmente letales
| Lesión | Claves diagnósticas | Conducta |
|---|---|---|
| Neumotórax simple | Murmullo disminuido, hiperresonancia, línea pleural en la radiografía | Tubo de tórax; obligatorio antes de ventilación mecánica o traslado aéreo, por el riesgo de convertirse en tensión |
| Hemotórax (no masivo) | Murmullo disminuido con matidez, borramiento del seno costofrénico | Tubo de tórax; el drenaje precoz evita el hemotórax retenido y el fibrotórax |
| Contusión pulmonar | Hipoxemia progresiva en horas, infiltrado que no respeta límites anatómicos y aparece de forma diferida | Analgesia, oxígeno, control cuidadoso de fluidos; ventilación si falla la oxigenación. Es la causa real de la hipoxemia del tórax inestable |
| Lesión del árbol traqueobronquial | Hemoptisis, enfisema subcutáneo masivo, fuga aérea continua pese al tubo, pulmón que no reexpande | Broncoscopía; intubación selectiva del pulmón sano y reparación quirúrgica |
| Trauma cardíaco cerrado (contusión miocárdica) | Impacto esternal, arritmias inexplicadas, extrasistolia, cambios del ST, troponina elevada | Monitoreo ECG continuo 24-48 h; ecocardiograma si hay inestabilidad. La mayoría solo requiere vigilancia |
| Ruptura traumática de aorta | Desaceleración brusca de alta energía; el desgarro asienta en el istmo aórtico, distal a la subclavia izquierda, donde el ligamento arterioso fija la aorta. Radiografía: mediastino ensanchado, borramiento del botón aórtico, desviación de la tráquea o de la SNG a la derecha, descenso del bronquio fuente izquierdo | Angio-TC confirmatoria; control de la frecuencia y la presión; reparación endovascular en centro especializado |
| Lesión traumática del diafragma | Más frecuente a izquierda (el hígado protege el hemidiafragma derecho); SNG que aparece sobre el diafragma en la radiografía, elevación o borramiento del hemidiafragma | Reparación quirúrgica; la laparoscopía diagnóstica es útil en heridas toracoabdominales izquierdas |
| Lesión esofágica contusa | Rara y de altísima letalidad si se pasa por alto: dolor desproporcionado, neumomediastino, derrame o neumotórax izquierdo sin fractura costal, partículas en el drenaje | Estudio contrastado o endoscopía; drenaje amplio y reparación quirúrgica |
Otras manifestaciones. El enfisema subcutáneo no requiere tratamiento en sí mismo, pero obliga a buscar su origen (neumotórax, lesión de vía aérea, lesión esofágica). La asfixia traumática por aplastamiento torácico da plétora, petequias en cara y cuello y hemorragias subconjuntivales. Las fracturas costales orientan por grupos: las de la 1.ª a la 3.ª implican alta energía y obligan a buscar lesión vascular; las de la 10.ª a la 12.ª obligan a descartar lesión hepática o esplénica. La fractura de esternón y la de escápula también marcan alta energía.
Concepto de alto rendimiento — toracotomía de reanimación. Se plantea en el paciente con trauma penetrante torácico que llega con signos de vida o pierde el pulso en forma presenciada. Sus objetivos son concretos: evacuar un taponamiento pericárdico, controlar una hemorragia intratorácica exanguinante, hacer masaje cardíaco directo y clampear la aorta descendente para redistribuir el flujo. Los resultados son mucho peores en el trauma cerrado, donde la indicación es marginal.
7. Trauma abdominal y pélvico
Trauma abdominopelviano: lesión aguda por agente mecánico externo. Causa de muerte prevenible principal: shock hipovolémico, seguido de sepsis por lesión de víscera hueca.
Regiones: abdomen anterior (rebordes costales/pliegues inguinales-pubis/líneas axilares anteriores), toracoabdominal (bajo línea mamilar/punta de escápula), flanco (axilares anterior-posterior, 6º espacio-cresta ilíaca), dorso (axilares posteriores, escápula-cresta ilíaca), y espacio retroperitoneal (aorta, cava, duodeno, uréteres, páncreas, colon ascendente/descendente posterior, riñones — no evaluable con LPD ni FAST, sus lesiones son las más difíciles de detectar precozmente).
Trampa de examen: fracturas de costillas inferiores o heridas bajo la línea mamilar pueden lesionar vísceras abdominales, porque el diafragma asciende hasta el 4º espacio intercostal en espiración. Todo trauma torácico bajo es, hasta probar lo contrario, también trauma abdominal.
| Tipo | Mecanismo | Órganos típicos |
|---|---|---|
| Cerrado — impacto directo | Compresión contra estructuras óseas | Vísceras huecas, pelvis |
| Cerrado — desaceleración | Movimiento diferencial entre partes fijas/móviles | Laceraciones de hígado y bazo (pedículos fijos) |
| Cerrado — cizallamiento | Cinturón de seguridad mal usado | Trombosis ilíaca/aórtica, rotura de víscera hueca, vasos del cuello |
| Penetrante — arma blanca | Laceración directa | Hígado, intestino delgado, diafragma, colon |
| Penetrante — arma de fuego | Cavitación temporal, daño más allá del trayecto visible | Intestino delgado, colon, hígado, vasos |
Órganos más lesionados en trauma cerrado, en orden: bazo, hígado, intestino delgado.
Evaluación inicial: jerarquizar estado hemodinámico y peritonismo. Inspeccionar (abrasiones, contusiones, evisceración — laceraciones en periné/vagina/recto sugieren fractura de pelvis abierta), auscultar, percutir, palpar (defensa involuntaria = irritación peritoneal), tacto rectal (tono, sangre, fragmentos óseos/próstata elevada). La estabilidad pélvica se explora una sola vez (repetirla puede desplazar coágulos). Ante sospecha de lesión uretral (sangre en meato, hematoma escrotal, próstata elevada), no colocar sonda vesical hasta descartarla.
8. FAST, LPD y TC
| FAST | LPD | TC | |
|---|---|---|---|
| Ventajas | Rápido, no invasivo, repetible, detecta líquido libre y taponamiento | Indicación de cirugía muy temprana, detecta lesión intestinal | Diagnóstico anatómico preciso; retroperitoneo, hueso, partes blandas |
| Desventajas | Operador-dependiente, no evalúa bien retroperitoneo ni víscera hueca | Invasivo, no repetible, baja especificidad, no detecta bien lesión diafragmática | Requiere traslado, más tiempo/costo, solo paciente estable |
| Indicación típica | Inestable, trauma cerrado | Inestable sin FAST/TC, o penetrante múltiple | Paciente hemodinámicamente estable |
Concepto clave: el objetivo de la evaluación inicial del abdomen no es diagnosticar qué órgano está lesionado, sino determinar si existe indicación de laparotomía urgente. El órgano específico se define después, en quirófano o en TC si el paciente está estable.
Fractura de pelvis
El componente pélvico es la parte del capítulo que más se subestima: una fractura de pelvis inestable puede acumular varios litros en el retroperitoneo, sin ningún signo abdominal, y el sangrado es mayoritariamente venoso, del plexo presacro, más que arterial.
| Mecanismo | Qué produce | Riesgo hemorrágico |
|---|---|---|
| Compresión anteroposterior ("libro abierto") | Apertura de la sínfisis y de las sacroilíacas; aumenta el volumen pélvico | El mayor — el anillo abierto no tapona el sangrado |
| Compresión lateral | Fracturas de ramas con rotación interna del hemipelvis; el volumen pélvico no aumenta | Menor, pero es el mecanismo más frecuente y se asocia a lesiones viscerales |
| Cizallamiento vertical | Desplazamiento vertical de un hemipelvis (caída de altura) | Alto, con lesión de estructuras vasculonerviosas |
Manejo escalonado: (1) faja pélvica —o una sábana bien ajustada— colocada a la altura de los trocánteres mayores, no de las crestas ilíacas, para cerrar el anillo y reducir el volumen; (2) reanimación hemostática con protocolo de transfusión masiva; (3) angioembolización si hay sangrado arterial activo en la angio-TC; (4) empaquetamiento preperitoneal cuando el sangrado es venoso y el paciente está demasiado inestable para la angiografía; (5) fijación externa u ortopédica definitiva.
Error frecuente: colocar la faja pélvica sobre las crestas ilíacas. A esa altura no cierra el anillo — hay que ubicarla sobre los trocánteres mayores. Y una vez colocada no se afloja "para revisar": cada apertura vuelve a movilizar coágulos ya formados.
Lesiones genitourinarias
La hematuria es el signo guía, aunque su ausencia no descarta lesión (la avulsión completa del pedículo renal puede cursar sin hematuria).
- Uretra: sangre en el meato, hematoma escrotal o perineal "en alas de mariposa", próstata elevada o no palpable. Uretrografía retrógrada antes de sondar. Se asocia con frecuencia a fractura de pelvis.
- Vejiga: la rotura intraperitoneal (cúpula, vejiga llena) requiere reparación quirúrgica; la extraperitoneal, asociada a fractura de pelvis, suele manejarse con sonda vesical. Se estudia con cistografía.
- Riñón: se gradúa con la escala AAST (I contusión/hematoma subcapsular → V avulsión del pedículo o riñón destrozado). La TC con contraste en fase excretora es el estudio de elección.
Concepto de alto rendimiento — manejo no operatorio. En el paciente hemodinámicamente estable, la lesión de órganos sólidos —bazo, hígado, riñón— se maneja hoy sin cirugía en la mayoría de los casos: reposo, monitoreo estrecho, hematocrito seriado y angioembolización si hay sangrado activo. El requisito no negociable es la estabilidad hemodinámica y la posibilidad de reevaluar: el paciente inestable no es candidato, y el que se deteriora durante el seguimiento va a quirófano. Es el cambio de conducta más importante de las últimas décadas en trauma abdominal.
Evaluación de heridas específicas
En la herida por arma blanca de abdomen anterior en paciente estable y sin peritonismo, la exploración local de la herida bajo anestesia local define si la aponeurosis anterior fue atravesada: si no lo fue, se da el alta; si lo fue, se observa o se estudia. En las heridas de flanco y dorso, la TC con triple contraste evalúa el retroperitoneo, que ni el FAST ni el LPD alcanzan. La laparoscopía diagnóstica tiene su indicación más clara en las heridas toracoabdominales izquierdas, para descartar lesión diafragmática, que de otro modo pasa inadvertida y se manifiesta años después como hernia diafragmática.
Indicaciones de laparotomía de urgencia: shock con sospecha de hemoperitoneo; peritonitis; herida por arma de fuego que atraviesa la cavidad peritoneal; evisceración; sangrado por SNG/recto/vía urinaria tras trauma penetrante; aire libre intra o retroperitoneal; TC con lesión de vía urinaria, pedículo renal o parénquima visceral grave.
9. Puntos clave para el examen
- El programa cubre los capítulos 1 a 5 del ATLS: evaluación inicial, vía aérea y ventilación, shock, trauma torácico, y trauma abdominal y pélvico.
- Cátedra (10.ª ed.): ABCDE y shock en grados I-IV. Edición vigente (11.ª): xABCDE y shock cualitativo Leve/Moderado/Severo. Saber las dos.
- Grados de shock por volemia perdida: I <15 %, II 15-30 %, III 31-40 %, IV >40 %. La presión de pulso ya cae en el grado II.
- Respuesta a la reanimación: rápida / transitoria / mínima. El respondedor transitorio sigue sangrando — hemoderivados y decisión quirúrgica, no más cristaloides.
- Vía aérea definitiva = tubo con balón en la tráquea, fijado y con oxígeno. Tres tipos: orotraqueal, nasotraqueal y quirúrgica. La máscara laríngea no lo es.
- Cricotiroidotomía sobre la membrana cricotiroidea; la quirúrgica no se hace en menores de 12 años. Traqueostomía no es el procedimiento de urgencia.
- Capnografía: la confirmación más confiable de la posición del tubo.
- Reanimación hemostática: ácido tranexámico dentro de las 3 h, transfusión masiva 1:1:1, hipotensión permisiva a ~90 mmHg — salvo TEC o lesión medular.
- Descompresión con aguja: 5.º espacio intercostal, línea axilar media. Después, siempre tubo de tórax.
- Tubo de tórax: triángulo de seguridad, sobre el borde superior de la costilla inferior (el paquete vena-arteria-nervio corre por el surco subcostal).
- Ruptura traumática de aorta: desaceleración, istmo aórtico, mediastino ensanchado, angio-TC.
- Faja pélvica sobre los trocánteres mayores, no las crestas ilíacas.
- Lesión de órgano sólido en paciente estable: manejo no operatorio es hoy el estándar.
- Sospecha de lesión uretral: uretrografía retrógrada antes de sondar.
- La revisión primaria trata primero lo que mata primero; se reevalúa constantemente ante cualquier deterioro.
- Las 6 lesiones torácicas inmediatamente letales: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable/contusión pulmonar, taponamiento cardíaco, lesión traqueobronquial — diagnóstico clínico, tratamiento sin esperar radiografía.
- Shock hemorrágico: clasificación vigente cualitativa (Leve/Moderado/Severo), no los antiguos grados I-IV.
- Presión de pulso cae antes que la sistólica: signo precoz de shock.
- Shock neurogénico: bradicardia + extremidades calientes (vs. taquicardia/frialdad del hemorrágico).
- Tríada letal del trauma: hipotermia, acidosis, coagulopatía — su prevención es terapéutica.
- El retroperitoneo no se evalúa con FAST ni LPD — solo TC (estable) o cirugía.
- El objetivo inicial es decidir laparotomía urgente, no el diagnóstico de órgano específico.
- Sospecha de lesión uretral: no sondar antes de descartarla.
- Estabilidad pélvica: se evalúa manualmente una sola vez.